Образцы отказов от прививок

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

1. Я, нижеподписавшийся(аяся)
________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) /несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте
старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в
возрасте старше 16 лет)

настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»*(1) отсутствие профилактических прививок влечет:

запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых всоответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»*(2)).

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки _______________________________________, возможных
(название прививки)

прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки*(3) ____________________________________

(название прививки)

добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________________________,
(название прививки)
несовершеннолетнему
___________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего
в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся(аяся)*(4)
______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше
15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

Дата
Подпись

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач ________________________
(фамилия, имя, отчество)

Дата
Подпись

*(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 361; N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.

*(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
*(3) Нужное подчеркнуть.
*(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.
Вступает в силу с 24.05.09

Введён на основании приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 января 2009 г. N 19н «О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них»

bezprivivok.livejournal.com

Образец отказа от прививок по закону в 2019 году

Прививки являются обязательными для всех граждан, поскольку сильно уменьшают смертность от уже изученных заболеваний и являются одним из методов предупреждения различных эпидемий.

При этом за жизнь человек получает вакцины несколько раз от разных заболеваний, и конечно, это помогает ему в дальнейшем, поскольку он не болеет распространенными, но все же опасными заболеваниями, встречающимися у многих людей.

Необходимая информация

Несмотря на такую пользу, связанную с прививками, закон позволяет гражданам отказаться от них, и даже в отношении детей это правило действительно. Естественно, что данный факт документируется на предмет возникновения в дальнейшем претензий и проблем со здоровьем.

Большая часть полуобязательных вакцин — бесплатная, но в основном отказ регламентируется религиозными или гражданскими взглядами людей, а также банальным страхом перед осложнениями.

Первый этап защиты здоровья путем вакцинирования начинается в детстве, когда человека прививают в роддоме, а затем в детском саду и школе, причем денег за это не берут, и за все платит государство.

В медсправках, которые предоставляются на места обучения детей, также есть графа с вакцинированием, и часто ответственные за прием лица попросту отказывают в нем людям, у которых нет необходимой записи о сделанном уколе.

Отказ может быть заявлен абсолютно любым гражданином, причем без пояснения причин, ведь на это также есть право.

Кроме того, поскольку взрослый может быть законным представителем ребенка, то есть родителем, в отношении него также можно направить отказ от медицинской процедуры, и это не может повлечь за собой никаких правовых последствий, и все ограничения, которые в таком случае предпринимаются — незаконны, если иное не оговариваются нормативными актами.

Правовая база

В законодательстве РФ прямо прописаны правила вакцинирования населения и возможности их отказа, при этом есть несколько актов, в которых освещен этот вопрос.

По нормам, прививка является медицинским вмешательством, от которого можно отказаться без правовых последствий кроме тех, которые действуют в соответствии с международными законами или для предупреждения особых ситуаций:

Закон	Содержание
157-ФЗ “Об иммунопрофилактике инфекционных болезней”	Оговаривается политика государства по поводу иммунопрофилактики, то есть введения вакцин, а также очерчиваются права и обязанности граждан при проведении профилактики. В статье 6 прописываются особенности финансового обеспечения прививок. В главе 4 прописываются организационные особенности действия этой программы, национальный календарь прививок, требования к проведению данных процедур, а также государственный контроль подобных мероприятий
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан 5487-1	Прописывается право пациента на выбор врача и отказ от медицинского вмешательства, но при этом сохраняется в полной мере получать иные медицинские услуги и процедуры. Также здесь оговаривается, что при отказе врач должен разъяснить человеку или его представителю возможные последствия данного решения, причем обязательно в доступной форме. Тут же прописано, что отказ оформляется в письменном виде и подписывается как автором, так и медработником. Принудительно вакцинировать по этому закону могут, но только в том случае, если человек страдает опасным заболеванием, правда это касается лечения, а прививка всего лишь предупреждает развитие болезни
Приложение 4 к приказу Министерства здравоохранения РФ №375	Указываются противопоказания к введению профилактических прививок, с разбивкой по планируемому препарату и конкретному противопоказанию. В перечень входит сильная реакция или возникавшее ранее осложнение, касательно живых вакцин нельзя делать профилактический укол при иммунодефицитном состоянии первичной формы, злокачественных опухолях и беременности

Кто может представить несогласие на вакцинирование

Учитывая, что законодательно процедура отказа несет много рисков, связанных с ответственностью за нарушения здоровья или бездействие медицинского сотрудника, составить письменный отказ могут не все люди.

Данная возможность касается только следующих категорий граждан:

Дееспособных и достигших совершеннолетнего возраста лиц	Которые распоряжаются в отношении себя
Один из родителей либо опекунов ребенка, то есть законный представитель, если тот не достиг возраста 15-ти лет	Если ребенок имеет наркозависимость, то за него решение будет приниматься до 16-летнего порога
Опекуны	Которые представляют интересы недееспособных людей

Обязательно врачи должны разъяснять гражданам последствия, которые при дифтерии или же когда ребенку, особенно маленькому, есть угроза подхватить полиомиелит, поскольку в самом отказе такой момент прописан.

Но также есть вариант с получением письменного согласия на медпроцедуры, поскольку вмешательства такого рода не могут осуществляться без согласия, и врача в этой ситуации даже могут привлечь к ответственности.

Потребуется подтвердить личность, по крайней мере при представлении интересов ребенка, поскольку человек должен приходиться ему законным опекуном или родителем.

Процедура отказа от прививок

Процедура отказа от прививок заключается в написании заявления соответствующего содержания на имя главного врача больницы, куда прикреплен гражданин, или которая обслуживает учебное учреждение, в котором зарегистрирован ребенок.

Бланк отказа обычно выдается самими медработниками, но при этом желательно знать и о том, как пишется такое заявление вручную, поскольку в большинстве случаев медики настроены против такого решения.

Написание документа должно производиться правильно и с соблюдением норм, чтобы врачи, которые намерены заставить человека привиться, не нашли поводов не принять заявление.

Также необходимо будет составить два варианта, один предназначается для медучреждения, а второй — для cебя, причем на экземпляре, остающемся у заявителя, должен быть написан входящий номер, дата регистрации, а также данные о лице, которое произвело регистрацию документа, все это подтверждается штампом учреждения.

Образец заполнения формы

В Российской Федерации для отказа от прививок действует форма 19н, которая является рекомендуемой, и скорее всего, что именно ее предложат в больнице. Но она действует для несовершеннолетних, и поэтому заполняется законным представителем.

Сначала указывается ФИО родителя или прочего законного представителя, а год рождения вписывается для ребенка. Бланк заявления можно скачать здесь.

Далее идут пункты, в которых прописана проинформированность человека о последствиях отказа делать вакцину, а также том, что это вообще такое, и какая медпомощь ему полагается, если возникнут осложнения.

При отказе будет полезно узнать, что все же профилактические прививки, которые не были сделаны, могут привести к невозможности выехать в те страны, где они нужны, а также на временной основе может быть закрыт прием в образовательные учреждения.

Чтобы к врачу не было претензий касательно недонесения информации, также в текст включается и ознакомленность человека в принципе, как и возможность задавать медику все важные вопросы.

Финальная часть состоит из указания названия вакцины, касательно которой проводится обсуждение, а также ознакомленности человека с возможными осложнениями или последствиями отказа.

Когда решение принято, следует поставить название в соответствующей графе, которая отличается в зависимости от решения, после чего повторить информацию о несовершеннолетнем.

Далее только указывается ФИО родителя, дата и подпись. Завершает бумагу врач, который заверяет, что проинформировал человека обо всех нюансах и ответил на имеющиеся вопросы.

Последствия несогласия

Несмотря на право граждан как согласиться на защитный укол от гриппа, так и отказаться от него, есть некоторый перечень ситуаций, когда последствия все же будут.

В список таких случаев входят:

Отказ от трудоустройства	Если на предприятии есть высокий риск распространения инфекционной болезни
Отказ на определенный период от приема в учреждения здравоохранения	Если есть угроза эпидемий или массовых заболеваний
Запрет на выезд в другие страны	Если конечно их законодательство требует определенных вакцин
Отстранение от рабочей деятельности	Если в ее ходе можно заразиться инфекцией
Детей могут не принять в образовательные заведения на временном порядке, при угрозе серии болезни	К примеру, если есть возможность распространения туберкулеза, но среди школьников регулярно проводится пробы Манту, чтобы исключить нестандартные ситуации

Если вакцинация все же была сделана

Если отказ был написан и принят, официально зарегистрирован, то врачи не имеют права делать ребенку прививку, а при обнаружении этого факта человек вполне может подать на поликлинику в суд. Ведь это противозаконная вакцинация, и на первой стадии ее рассматривает прокуратура.

Виновного сотрудника больницы вполне могут привлечь к ответственности, причем как к административной в виде штрафа или дисциплинарной вплоть до увольнения, так и уголовной, если конечно данная мера вызвала ущерб или привела к смерти.

Когда речь идет о нанесении вреда среднего или высокого уровня ребенку, то в суде следует доказать, что между медпроцедурой и ситуацией есть связь. В противном случае судья не примет доводы и не накажет врача.

Прививка нужна каждому россиянину, поскольку помогает меньше болеть и получать иммунитет к некоторым тяжелым диагнозам. У любого гражданина есть право на отказ от этой процедуры, главное — документально это оформить, зарегистрировать обещание на имя главврача.

Доводы можно не приводитЬ, поскольку такой обязанности на заявителя не возлагается, а если медики будут требовать что-то дополнительно, можно смело идти в прокуратуру.

lgotywiki.ru

Официальная форма отказа от прививок Минздрава РФ

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

1. Я, нижеподписавшийся(аяся)
________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) /несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте
старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в
возрасте старше 16 лет)

настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»*(1) отсутствие профилактических прививок влечет:

запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых всоответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»*(2)).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки _______________________________________, возможных
(название прививки)

прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки*(3) ____________________________________

(название прививки)

добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________________________,
(название прививки)
несовершеннолетнему
___________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего
в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся(аяся)*(4)
______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше
15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

Дата
Подпись

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач ________________________
(фамилия, имя, отчество)

Дата
Подпись

*(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 361; N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
*(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
*(3) Нужное подчеркнуть.
*(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.
Вступает в силу с 24.05.09

Введён на основании приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 января 2009 г. N 19н «О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них»

bezprivivok.livejournal.com

Отказ от прививок — бланк и образец заполнения

Вакцинация — обязательная процедура, позволяющая выработать иммунитет к опасным заболеваниям. Но использование некачественных средств и индивидуальная непереносимость прививок организмом — становятся причиной развития серьезных осложнений. Некоторые люди пытаются избежать вакцинации. По закону человек имеет право не делать укол против вирусных болезней. Но для этого необходимо иметь веские причины. Полезно знать, как оформить отказ от прививок грамотно.

Можно ли отказаться от профилактической прививки по законодательству

Прививки от столбняка, гриппа, кори, дифтерии, полиомиелита, гепатита, энцефалита, бешенства позволяют выработать крепкий иммунитет и обезопасить ребенка и взрослого от заражения. С младенчества делают АКДС и БЦЖ.

Но у некоторых впоследствии развивается аллергическая реакция.

Особенно это касается младенцев со слабым иммунитетом и плохим состоянием здоровья.

Любой гражданин РФ может отказаться от профилактической вакцинации в отношении себя или своего несовершеннолетнего ребенка, без негативных последствий правового характера. Для этого составляется письменное заявление. Отказаться можно от любой прививки, в том числе и обязательной. После предоставления требуемой документации в больницу или поликлинику, человеку вводить вакцину не имеют право.

Отказываться от прививок надо обдуманно. Ведь последствия столбняка или краснухи могут быть серьезнее, чем плохое самочувствие после введения вакцины. Сотрудник, который принимает отказ, обязательно информирует человека о негативных последствиях для здоровья.

Основания для отказа от иммунизации

Чтобы получить разрешение не делать прививку, нужно подать заявление в соответствующие органы. В этом документе должны быть описаны основания для отказа.

Причиной может быть одно из таких состояний (заболеваний):

• эпилепсия;
• гидроцефалия;
• врожденный иммунодефицит;
• хронические патологии в стадии обострения;
• СПИД;
• беременность;
• вирусная болезнь;
• рак.

В одних случаях получается полностью отказаться от вакцинации, в других – процедура переносится на время (до выздоровления, облегчения состояния).

Отказ могут предоставить:

• совершеннолетние и дееспособные граждане;
• опекуны в отношении инвалидов;
• родители детей, которым еще не исполнилось 16 лет.

Как грамотно отказаться от вакцинации на законных основаниях

Как показывает практика, отказаться от вакцинации несложно. Но нужно все делать грамотно, знать, куда обращаться.

Сначала пишут заявление на имя руководителя медучреждения, в котором проводится вакцинация (главврача больницы, поликлиники или роддома). Бланк можно взять у медперсонала.

Но иногда медсестры не идут на встречу и отказываются выдавать документ. Тогда можно составить заявку самостоятельно.

Надо оформлять документ правильно, иначе его рассматривать не станут.

На бланке нужно поставить три подписи:

• родителя;
• педиатра;
• иммунолога.

Для этого придется записаться на прием к врачам и пройти медосмотр. Перед визитом к доктору следует собрать документы, которые подтверждают, что делать прививку нельзя (справка о состоянии здоровья, карточка, в которой есть информация о том, что после ранее проведенной вакцинации развились осложнения). Также необходимо две печати: педиатра и главврача. Заполняется и подписывается бланк в нескольких экземплярах: один подается в детский сад или школу, второй – остается в поликлинике, третий — берется домой.

Если не получается добиться разрешения не делать прививки, то пишут жалобу на имя главврача, руководителя медучреждения. Если эти меры не приносят положительного результата, тогда подают иск в суд.

Как правильно написать заявление: форма заполнения бланка и образец

Официальный бланк для отказа от прививок был создан еще в 2009 г. органами здравоохранения России. Документ информирует о сроках проведения профилактической вакцинации и позволяет отказаться от нее. Такой бланк предлагают заполнить при проведении любого типа вакцинации. Без подписания формы инъекцию не делают.

Составляется документ в двух экземплярах, разборчивым почерком, без помарок, опечаток, зачеркиваний.

Правила написания заявления:

• Указать анкетные данные, название вакцины, от введения которой планируется отказаться.
• Сделать актуальную ссылку на законодательство.
• Зарегистрировать заявление.

Скачать бланк заявки легко на сайте Министерства здравоохранения России. Примеры заполнения есть в интернете. Попросить образец оформления можно в медучреждении, в которое подается заявка.

В роддоме новорожденным и детям до года

В роддоме грудничку ставят две прививки – против гепатита В и БЦЖ. При желании отказаться от вакцинации, стоит подготовить два заявления на имя врача больницы или заведующего родильным отделением. Ниже приведен образец заявления.

Заведующему родильным домом №2 Сидорченко Виталию Владимировичу Савиной Екатерины Эдуардовны (адрес, контактный телефон)

Заявление Я, Савина Екатерина Эдуардовна, не даю разрешения на введение вакцины против гепатита В и БЦЖ своему новорожденному ребенку. В качестве юридического обоснования такого решения ссылаюсь на законы: 1. ФЗ №157 «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», статьи 5, 11. 2. ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан». 25.07.2018                                                (инициалы, подпись)

В детском саду

В детском саду делают прививки от кори, краснухи, выполняют ревакцинацию. Для получения освобождения от таких манипуляций, составляют заявление на имя руководителя садика. Образец приведен ниже.

Заведующему садика №1 Фадееву Ивану Павловичу Орловой Ольги Михайловны (адрес, контактный телефон)

Заявление Я, Орлова Ольга Михайловна, прошу освободить моего сына, Орлова Юрия Александровича, от прививки против кори. В случае проведения вакцинации без моего ведома, буду обращаться в суд для возмещения морального ущерба, а при развитии осложнений – требовать материальную компенсацию. Правомерность моего отказа подтверждаю: 1. ФЗ «Об образовании», статья 5. 2. Конституцией РФ, статьей 43. 3. Конвенцией о правах ребенка. 18.07.2018                                                                    (инициалы, подпись)

В школе на Манту

Манту является биологической пробой. На нее тоже у некоторых детей развивается аллергическая реакция. Заявление на отказ пишется на директора школы. Образец приведен ниже.

Директору школы №24 Антонову Ивану Ивановичу Волковой Александры Сергеевны (телефон, адрес)

Заявление Я, Волкова Александра Сергеевна, отказываюсь от проведения пробы Манту ребенку, Волковой Наталье Алексеевне, дата рождения 15.05.2013, являясь ее законным представителем. Юридическое обоснование отказа: 1. ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан». 2. ФЗ № 77 «О предупреждении распространения туберкулеза», статья 7. 26.05.2018                                                                     (инициалы, подпись)

Взрослому человеку на работе

Взрослым людям на работе обычно делают ревакцинацию, прививки от гриппа. Каждый человек имеет право отказаться от такой манипуляции. Заявление пишется на имя начальника. Образец заполнения формы приведен ниже.

	Начальнику организации Сидорову Павлу Ивановичу Иванова Сергея Михайловича (телефон, адрес)
Заявление Я, Иванов Сергей Михайлович, отказываюсь от прививки против гриппа. Юридическое обоснование моего отказа: 1. ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан». 2. ФЗ № 157 «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», статьи 5 и 11. 18.07.2018                                                                (инициалы, подпись)

Чем грозит отказ от прививки в поликлинике: неминуемые последствия

В некоторых странах (например, в Италии) за отказ от вакцинации штрафуют. В России пока такого наказания нет. Но медики предупреждают: если не прививаться, могут возникнуть серьезные последствия.

Отказ от прививок чреват:

• Вероятностью заразиться тяжелым инфекционным, вирусным заболеванием.
• Временным отказом от приема в образовательные учреждения в период эпидемий.
• Запретом на выезд за границу.
• Отстранением от работы, связанной с риском заражения инфекционной болезнью.

Если на определенную вакцину была аллергическая реакция в виде анафилактического шока, отечности, высокой температуры, то человек имеет право отказаться от проведения ревакцинации в будущем.

Причины направления родителей на иммунологическую комиссию

Многие родители сегодня пишут заявление на отказ от вакцинации ребенка. В этом случае поликлиника может направлять на прохождение иммунологической комиссии с целью выявить обоснованность отказа от прививки. Врачи медкомиссии обследуют ребенка, изучают его карточку. При необходимости подбирают для малыша индивидуальный график вакцинации или делают отвод от прививок.

Профилактика заболеваний в домашних условиях

Непривитый ребенок подвержен заболеваниям инфекционного и вирусного характера. С целью обезопасить малыша, нужно проводить профилактику. Главная задача таких мероприятий – укрепить иммунитет.

Специалисты рекомендуют:

• Организовать правильное питание.
• Давать витаминные комплексы.
• Закаливать ребенка.
• Больше гулять на свежем воздухе.
• В период эпидемий использовать специальные защитные маски.
• Вовремя купировать обострения хронических заболеваний.

Таким образом, прививки снижают вероятность заболеть серьезными инфекционными и вирусными патологиями. Некоторые из них являются обязательными, другие проводятся по желанию. Человек вправе отказаться от вакцинации. Для этого пишется заявление по утвержденной форме.

vactsina.com

Отказ от прививок- бланки заявлений и руководство » Перуница

Правда о прививках

В этой статье мы бы хотели поделиться кое-какой информацией о прививках, которая не доступна людям, не имеющим специального медицинского образования, да и не всем медицинским работникам.

Что такое прививка в обыденном ее понимании? «Это вакцинация против различных инфекционных заболеваний, которые могут возникнуть у ребенка. Она обязательна и просто необходима», — примерно так ответит на этот вопрос большинство мамочек. Но действительно ли это так? Действительно ли вакцинация так необходима ребенку? И что самое главное – оказывает ли она какие-либо побочные действия на здоровье и жизнь малыша? Ответы на эти вопросы мы нашли в фильме 2006 года «Правда о прививках», создатели которого Г.Царева, В. Царев Г. Пойтян, В. Кузенков.

Прививка и ее последствия.

Г.П. Червонская вирусолог, член комитета по биоэтике РАН растолковывает само понятие прививки. Прививка – это заражение ребенка болезнью; то есть ребенок переносит малую болезнь, нередко с небольшими (температура, рвота, понос) или более существенными (поражение центральной нервной системы, иммунной системы, почек, печени, желудочно-кишечного тракта, сердца, летальный исход) побочными эффектами. Другое дело, что официально доказать связь поставленной прививки и наступившими последствиями весьма проблематично. Нередко и сами последствия дают о себе знать только через несколько лет систематического «уничтожения» организма ребенка, когда каждый год ему ставятся прививки (например, реакция Манту). Другое дело, когда реакция возникает незамедлительно после поставленной прививки, когда ребенок впадает в кому или, спустя некоторое время, у него появляются эпилептические припадки. Но данная информация тщательно скрывается от простых обывателей, и мало кто из нас осведомлен о перечне побочных действий прививок от гипатита В, туберкулеза (БЦЖ), АКДС, реакции Манту и др.

Самое большое количество летальных исходов зафиксировано в результате введения вакцины против бешенства и АКДС (об этом пишет П.Ф. Здродовский). Основные побочные действия прививки от гипатита В – рассеянный склероз, минингит и летальный исход (так называемые «допустимые потери»).

Что вводится в организм ребенка?

Помимо заражения ребенка соответствующей болезнью, которая приводит к побочным эффектам, в его организм вводятся различные химические, в том числе ядовитые вещества, которые не лучшим образом сказываются на его здоровье. Так, в вакцине АКДС содержится формалин (формальдегид) – канцероген (вещество, вызывающее рак), ртутьорганическая соль – консервант, который запрещен к применению в лекарственных средствах, — органическое вещество, которое поражает клетки почек и клетки головного мозга, а также гидроокись алюминия, который при длительном контакте с клетками мозга приводит к невозможности обучения и деменции.

Воздействие на иммунитет ребенка.

Согласно Российскому прививочному календарю, в первые полтора года жизни малыш получает порядка девяти различных прививок. Некоторые из них вводятся в его организм в первые дни жизни, (например, первая прививка (от гепатита В) – в течение первых 12 часов жизни, а вторая (БЦЖ) – в первые 3-5 дней). Это просто немыслимо! Ввести в организм такого маленького крохи столько разных болезней, которыми он переболевает в различной форме. Причем сами врачи говорят о том, что болеть после прививки – нормально. Какую мы тогда можем вести речь об иммунной системе малыша? Г.П. Червонская говорит о том, что иммунная система крохи полностью уничтожается вследствие поставленных прививок. От бесконечной вакцинации наступает паралич иммунной системы. Если уберечь кроху от прививок в течение 3-5 лет его жизни, то мы дадим возможность иммунной системе сформироваться, пусть не до конца, но и это будет очень значительный задел для организма.

Как же быть?

Специалисты в этой области не отрицают полностью прививки. Но указывают, что относиться к этому процессу нужно очень обдуманно, используя необходимые медицинские знания и располагая полной информацией о здоровье малыша. А ставить прививки поголовно каждому ребенку, не учитывая особенности его иммунной системы и его развития — просто преступление против личности. Да, прививки необходимы, но необходимы они одному ребенку из 100 или одному из 500! Остальные дети получают их так сказать дополнительно, в нагрузку, ради поддержания всеобщего иммунитета населения, ради того, чтобы врач в детской поликлинике выполнил свою рабочие обязанности и поставил плюсик в истории болезни ребенка. А в дополнение к совершенно не нужной ребенку прививке он получает целый спектр побочных воздействий на его организм – начиная от иммунной системы и кончая летальным исходом.

Что говорят СМИ?

В.Д. Балашов – член регионального комитета защиты культуры говорит о том, что ложь о полезности вакцинации усиленно насаждается средствами массовой информации. Идет в ход запугивание ужасом неизбежных болезней непривитых людей. Правда же заключается в том, что прививки не только не защищают от болезней, но сами являются причиной болезней, при чем зачастую не известных ранее, и смертей. Прививки поражают иммунную систему человека. После получения спектра прививок человек становится подвержен тем самым болезням, которым бы он никогда в жизни не заболел, и получает новые болезни, еще не изученные наукой.

Очень странно, что институту прививок уделяется столь пристальное внимание. Бывает, что матери очень сложно отказаться от того, чтобы ее ребенку поставили прививку, а порой ее мнение и мнение ребенка даже не учитываются, и прививка ставится насильно. При поступлении в детский сад или школу опять же требуется обязательное наличие у ребенка прививок. Таким образом, наше общество поставлено в такое положение, что не имеет реального выбора – ставить прививку своему ребенку или нет, организм каждого человека находится под чьим-то контролем, к организму каждого из нас имеется доступ. Очень интересно получить ответ на вопрос кому и в каких целях это нужно?

Очень важно нести ответственность за своих детей самим! И важно дать возможность развиться природному иммунитету ребенка!
Источник

Фильм «Правда о прививках»

Скачать фильм
https://yadi.sk/d/NvzIS0fYRfSXV

Александр Коток «Беспощадная иммунизация»

После того, как «Беспощадная иммунизация» увидела свет, я получил огромное количество писем, как от врачей, так и от неврачей, прочитавших книгу. Примечательно, что хотя указания на мелкие ошибки и недочеты отнюдь не были редкими, ни одного письма, ставящего под сомнение не только саму идею книги, но даже отдельные выводы, мною получено не было. Что, конечно же, не означает безгрешность доказательной базы работы.Во второе издание «Беспощадной иммунизации» я включил новые факты и свои комментарии к ним, призванные продемонстрировать читателю порочность и опасность нынешней прививочной практики.

Практически все без исключения главы подверглись переработке и исправлениям. Кроме того, была добавлена одна новая глава («Поствакцинальные осложнения»), в которой я хотел бы показать, каким образом адвокатам прививок на разных уровнях медицинской иерархии удается создавать статистику крайне малого числа поствакцинальных осложнений, соответствующую расхожей концепции «польза прививок намного перевешивает их риск». Как и в работе над первым изданием книги, я получил большую помощь от Александра Ястребова (СПб) и Александры Казачек (Мельбурн), за что искренне им благодарен. Некоторые старые и редкие материалы были найдены и предоставлены в мое распоряжение Розой Бородецкой (СПб), которой я хотел бы выразить свою глубокую признательность. Немало важных советов я получил в частной переписке и на форуме при моем Интернет-сайте. Я не имею возможности назвать все имена, но моя благодарность всем, кто помогал мне словом и делом в работе над вторым изданием книги, от этого не меньше.

Я надеюсь, что оценка второго издания «Беспощадной иммунизации» читателями будет не ниже той, какой удостоилось ее первое издание. Все отзывы и замечания будут приняты автором с благодарностью.
Александр Коток, апрель 2006 г.

Автор: Александр Коток
Год: 2006
Страниц: 294
Формат: doc
Скачать: kotok_alexandr_besposchadnaya_immunizatsia.doc [2,61 Mb] (cкачиваний: 14)

Бланки заявлений и руководство скачать

www.perunica.ru

Форма отказа от прививок в школе

Главная » Дети » Форма отказа от прививок в школе

Отказ от прививок — форма, право, последствия, образцы заявлений

​Смотрите также​ ни одно образовательное​ в том случае,​​ использование для получения​​ особенно, если поликлиника​ Его должны предлагать​ мамы уверены, что​Статья 16. Право граждан​ приоритет над национальными.​ от всех или​В родильном доме новорожденному​ от постановки реакции​ от вакцинации).​ Ниже приведены образцы​ тяжелыми психическими расстройствами,​ от профилактических прививок​ проводится вакцинация, на​В настоящее время наблюдается​ учреждение (школу, детский​ когда состояние гражданина​ вакцины материала, полученного​​ и учебное учреждение​​ при любой прививке,​ благодаря их молоку​ на отказ от​

Отказ от прививок ребенку

​ Итак, в Украине​ только некоторых прививок,​ ставят две прививки​ Манту, необходимо снабдить​Статья 19 Всеобщей Декларации​ написания заявления отказа​ или лиц, совершивших​ следует подтверждать в​ себя. Часто люди​ достаточно большое количество​ сад или дополнительные​ представляет общественную опасность.​ в результате аборта.​ находится в одном​ так как вакцинация​ ребенок защищен от​ получения медицинской помощи​ можно оформить отказ​ которые ставят детям​ – БЦЖ и​

​ заявление формулировкой «от​ Прав Человека («Каждый​ от вакцинации, а​ общественно опасные деяния,​ письменной форме.​ хотят только отказаться​ отказов от​ кружки и секции),​Можно также в обоснование​С пониманием наша юридическая​ районе.​ разрешена лишь после​ инфекций. О том,​1.​ от прививок, ссылаясь​

​ в школе, то​ против гепатита В.​ всех запланированных и​ человек имеет право​ также типовой бланк,​ на основаниях и​Профилактические прививки проводятся гражданам​ от прививок, но​прививок​ проблема отсутствия прививок​ отказа добавить европейские​ система относится и​Если вы хотите отказаться​ подписания данной формы.​ стоит ли делать​Гражданин или его​ на следующие законодательные​

​ заявление об этом​ Если вы желаете​ предстоящих проб Манту».​ на свободу убеждений»).​ который можно просто​ в порядке.​ в государственных, муниципальных​ ответственность брать не​, в том числе​ вашего отпрыска будет​ нормы права, которые​ к более основательным​ от вакцинации с​Помимо указанного бланка для​ прививки ребенку, читайте​ законный представитель имеет​

​ акты:​ необходимо написать заранее,​ от них отказаться,​Заявление пишется на имя​Конвенция о правах ребенка:​ распечатать на принтере​В течение 2012 года​ или частных организациях​ желают. Но одно​ детям. Это связано​ беспокоить только районную​ имеют больший вес,​ причинам отказов от​ рождения малыша, возьмите​ отказа можно воспользоваться​ в другой нашей​ право отказаться от​1.​ еще перед тем,​ заранее подготовьте два​ руководителя учреждения, внизу​ часть I, статья​ и использовать.​ не было принято​ здравоохранения либо гражданами,​ без другого невозможно.​ с тем, что​ или городскую поликлинику.​ если соотносить с​ вакцинации, в частности:​ два заполненных бланка​ любым другим бланком,​ статье.​

​ оказания медицинской помощи,​Гражданский кодекс, статья​ как ребенок пойдет​ заявления на имя​ обязательно ставится подпись​ 2, пункт 2​Главному врачу поликлиники №/​ никаких новых законов,​ занимающимися частной медицинской​ Поэтому, если вы​ взрослые считают прививку​ С ними вам​

Форма отказа

​ российской юридической системой:​если имеется хроническое заболевание​ отказа в роддом,​ который можно взять​Поскольку вакцинация в нашей​ за исключением случаев,​ 284, пункты 3​ в образовательное учреждение.​ заведующего родильным домом​ и дата. Такое​ («Государства-участники принимают все​ или​ регламентирующих вакцинацию или​ практикой, при наличии​ твердо решили отказаться​ огромным злом, которое​ и придётся время​Статья 19. Всеобщей Декларации​ в фазе обострения;​ положив их к​ на юридическом либо​ стране является добровольной,​

Право отказа от вакцинации

​ предусмотренных статьей 17​ и 4. «Надання​ Заявление пишется на​ или главного врача​ заявление пишется в​ меры для обеспечения​Директору школы №/​ право отказа от​ лицензий на медицинскую​ от прививок, будьте​ несет исключительно вред​ от времени «бодаться».​ Прав Человека​во время свирепствующей эпидемии​ другим документам, которые​ медицинском ресурсе. Не​ заставить кого-либо сделать​ настоящего Закона.​ медичної допомоги фізичній​ имя директора школы,​ больницы, если родильное​ двух экземплярах -​ ребенка от всех​ или​ неё. Поэтому отказ​ деятельность.​ готовы взять на​

Статья 5. Права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики

​ организму ребенка. На​ В устной или в​

• ​(«Каждый человек имеет​ инфекционного заболевания;​ требуются для родов.​ лишним будет захватить​ прививку его ребенку​2.​
• ​ особі, яка досягла​ регистрируется у секретаря​ отделение входит в​ один отдается в​
• ​ форм дискриминации»), часть​Заведующему детским садом​ необходимо делать, ссылаясь​Профилактические прививки проводятся с​ себя ответственн

pro-privivki.ru

Официальная форма отказа от прививок в роддоме » Перуница

Схема действий при отказе от вакцинации во всех инстанциях примерно одинакова. При отказе в выполнении услуг или нарушении ваших прав вы составляете претензию на имя руководителя учреждения (поликлиники, сада, школы), в течение месяца со дня получения претензии вам должны дать официальный ответ. Если ответа нет или он вас не удовлетворил, вы вправе посылать заявления с жалобой на действия конкретных лиц в вышестоящие инстанции (для детсада, школы – комитет образования, Минобразования, для поликлиники – комитет здравоохранения, Минздрав) и/или в прокуратуру.

Роддом. Вы стоите в преддверии счастливого события – появления на свет ребенка. В роддом, наряду с другими необходимыми документами, нужно взять с собой две заполненные формы с отказом от вакцинации. Не надейтесь, что персонал роддома будет спрашивать впоследствии вашего разрешения на проведение данной процедуры.

Делать или не делать прививки – у многих такой вопрос даже не возникает.
Однако есть и задумавшиеся: а надо ли? Ведь в любом медицинском вмешательстве есть плюсы и минусы. Для нашей медицины характерна однобокая подача информации. Ведь о плюсах вакцинации «кричат на каждом «околомедицинском» углу», агрессивно навязывая свою позицию, а о минусах те же лица предпочитают молчать.

Пытаясь у врачей выяснить причины такой жесткой позиции, я с удивлением узнала, что за «прививочный охват населения» и выполнение плана участковый врач получает премию. Потому многие медработники так агрессивно бьются совсем не за ваше здоровье, а за свою кровную зарплату.

В соответствии с законодательством РФ вы не обязаны делать прививки ни себе, ни своим детям. Однако, учитывая сложившуюся ситуацию, вам могут попытаться навязать иную позицию. А вы можете отстоять свои права.

В роддоме
Будущая мама, если она решила отказаться от прививок своему ребенку, должна взять с собой в роддом заранее написанное письменное заявление об отказе от любых прививок и биопроб. Желательно, чтобы отец ребенка написал аналогичное заявление – так маме будет легче обосновать свою позицию. Образец заявления приведен в конце статьи. Мало просто взять с собой заявление. надо обязательно убедиться, что оно вложено (а лучше- вклеено) в вашу карту, и что бригада и врачи знают о его существовании. Уточните сами этот вопрос в сети, возможно надо два одинаковых отказа , и на одном который останется у вас — отметка о вложении в вашу карту второго. Это юридический нюанс, просто, бригада может забыть , сделать прививку а потом ваше заявление в любой момент можно из карты изьять и никто не докажет что оно там было . Личные разговоры конечно не в счет.

Следует помнить, что действующим законодательством не предусмотрено никаких последствий отказа от прививок или пробы Манту. Ведомственные документы, противоречащие федеральному законодательству, незаконны и исполнению не подлежат.

Вследствие отказа от вакцинации:
• Вас не имеют права не выписать из роддома или не выписать вашего ребенка;
• У вас не могут требовать дополнительных справок и документов на предмет: «а не проживают ли в вашей квартире больные туберкулезом?», «а принесите флюорографию мужа и пр.». Достаточно вашего письменного отказа от всех прививок. Вы даже не обязаны его аргументировать.

В случае давления, отказа в выписке вас или ребенка, вам необходимо срочно написать заявление на имя главврача медучреждения, где вы находитесь, и копию в районную прокуратуру. В заявлении укажите, кто и как оказывал на вас давление, препятствовал в выписке, какими последствиями запугивали и укажите иные нарушения закона, обязательно – свое ФИО, адрес и контактный телефон, если есть. Заявление в прокуратуру должно быть отправлено заказным письмом с уведомлением о доставке, а заявление главврачу напишите в двух экземплярах. Если вам откажутся поставить штамп и дату о принятии на вашей копии, его следует отправить таким же образом – заказным письмом.

Образец заявления об отказе от прививок и биопроб

Биопробы — это могут быть пункции. Есть такая мода брать пункции из внутренностей ребенка. Например пункция спинного мозга для исследования. Это прокалывают тело тонкой трубкой и берут на пробу часть вещества СПИННОГО МОЗГА! Вы можете и не узнать об этом, типа мы врачи лучше знаем , что нужно вашему ребенку! После такого, иногда, становятся инвалидами, можете сами поискать в сети по ключевым словам. Слово «биопробы» обязательно писать.

Главврачу роддома (поликлиники, противотуберкулезного тубдиспансера, директору школы) №__ г._______(город)

Заявление

Я (ФИО), проживающая (адрес)заявляю об отказе от всех профилактических прививок, (включая: против гепатита В, туберкулеза, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, гемофильной инфекции, кори, паротита, краснухи) и туберкулиновых проб моему ребёнку (ФИО) до достижения им 18 лет.
Данный отказ есть обдуманное решение, и полностью соответствует нормам действующего законодательства, в том числе:
1) ст. 32 (о согласии на медицинское вмешательство) и ст. 33 (о праве на отказ от медицинского вмешательства) «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 5487-1;
2) ст. 5 (о праве на отказ от вакцинации) и ст. 11 (о проведении вакцинации с согласия родителей несовершеннолетних) федерального закона РФ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ;
3) ст. 7, ч. 3 (об оказании противотуберкулёзной помощи несовершеннолетним только с согласия их законных представителей) федерального закона «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации» от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ.
дата, подпись.
Советы родителям при отказе от прививок
Образцы заявлений

По мотивам моих консультаций выкладываю
рассказ о технологии отказа от прививок в роддоме:

«.. на форуме писать неохота, а Вам расскажу свою технику отказа.
Если хотите, можете опубликовать мой рассказ.

У меня было плановое кесарево сечение, в роддом легла заблаговременно
(роддом при ГКБ 7). В приемном отделении сказала об отказе и о том, что у меня есть заявление. Мне отвечают, что я еще успею заявить о своем отказе, в карту они ничего не вложат, ибо бессмысленно — все равно «заинтересованные» лица это заявление не увидят. Не то чтоб я им поверила, но настаивать не стала. За день до операции во время обхода врача я опять «вспомнила» об отказе от прививок. И опять мне говорят, что я успею еще сказать об этом
педиатру после операции. Пришлось проявить настойчивость, аргументы такие:
прививку от гепатита В ставят в течение 12 часов, а я в это время буду
отходить от наркоза, кто знает, в каком я буду состоянии и смогу ли вообще о чем-то просить. Сказала, что мы очень боимся поствакцинальных осложнений, поскольку папа у нас аллергик. И показала заявление — вернее, 2 заявления, от меня и от папы. Врач слегка оторопела и попыталась было сопротивляться,
но после фразы «я консультировалась с юристом», заявления забрала и пообещала вклеить в карту. Чуть позже я в этом убедилась.
В день операции меня спрашивала о прививках уже ассистент хирурга, и опять в качестве аргумента я использовала аллергичность папы (вообще, если б муж не был аллергиком, это стоило бы придумать . Лежа на операционном столе, я все время помнила о необходимости напомнить об отказе, но не пришлось: как
только ребенок появился на свет, чей-то голос произнес чудесные слова:
«отказ от прививок».
Дочку я увидела только на следующий день, следов от прививок у нее не было.
С третьего дня она все время находилась с мной, я уже могла не бояться, что кто-то из вредности или по халатности вколет ребенку прививку. Единственную опасность представляли утренние часы, когда ребенка надо было отвозить в детскую на осмотр, но я всем медсестрам и врачу ненавязчиво напоминала об отказе. На 4-й день после родов медсестра принесла их собственную форму отказа от прививки против гепатита В, я ее подписала и на всякий случай
попросила вклеить в детскую карту мои два заявления (копии тех, что были вклеены в мою карту). По поводу БЦЖ отдельных заявлений подписывать не просили.
Так мы и убереглись от прививок!»

( ЭТОЙ МАМАШЕ ПОВЕЗЛО, к тому-же она проявила завидную настойчивость. Ни на минуту не расслабляйтесь по поводу прививки новорожденному. Бригады меняются , у них голова забита своими проблемами, не доверяйте никому! Постоянно напоминайте как эта мамаша , лучше даже постоянно говорите что у папы сильнейшая аллергия , и от прививки ребенка может быть шок. Им это не надо.

Приложение №4
Утверждено приказом
Федерального управления
«Медбиоэкстрем»
от 29. 01. 2004г. №13 з

ФЕДЕРАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ «МЕДБИОЭКСТРЕМ»
ЦМСЧ/МСЧ/ИНСТИТУТ______________________

Отказ от проведения медицинского вмешательства

Я, (ФИО)_________________________________________________
_____________________________года рождения,
проживающий по адресу____________________________________
находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении
_________________________________________________________
отказываюсь от проведения лечения / медицинского вмешательства

— Мне, согласно моей воле, даны полные и всесторонние сведения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого), включая данные о результатах обследования, наличия заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения;

— Мне разъяснены возможные последствия моего отказа от предлагаемого лечения. Я осознаю, что отказ от лечения или проведения медицинского вмешательства может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья и даже привести к неблагоприятному исходу.

Возможные последствия отказа:__________________________________

-Я ознакомлен со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно, пользуясь правом, предусмотренным статьей 33 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», отказываюсь от проведения лечения/ медицинского вмешательства.

«_____»__________________200___г. Подпись пациента / законного представителя ___________

Расписался в моем присутствии
Медицинский работник (ФИО, должность)_______________________(подпись) ________________

ПРИМЕЧАНИЕ:

Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения.
Не допускается отказ от лечения или медицинского вмешательства лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством РФ.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином или его законным представителем, а также медицинским работником.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

http://www.privivkam.net/iv/viewtopic.php?t=2971

www.perunica.ru