Masoomeh Goodarzi Khoigani

¹ Школа уходов и акушерства, Исфахан Университет медицинских наук, Исфахан, Иран

Sadi Goli

² Школа медсестер и акушерства, Наджаф-Абадский университет медицинских наук, Исфахан, Иран

Акбар Хасанзаде

³ Школа здоровья, Исфаханский университет медицинских наук, Исфахан, Иран

1 ^{Школа Сестринское дело и акушерство, Исфаханский университет медицинских наук, Исфахан, Иран}

² Школа медсестер и акушерства, Наджаф-Абадский университет медицинских наук, Исфахан, Иран

³ Школа здоровья, Исфаханский университет медицинских наук, Исфахан, Иран

использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

Abstract

Background:

Учитывая взаимосвязь низкого и высокого уровня гемоглобина и гематокрита с некоторыми осложнениями беременности, мы решили изучить их связь с исходом беременности.Это исследование также было направлено на изучение изменений показателей гемоглобина и гематокрита во второй и первой половине беременности и их связи с исходом беременности.

Материалы и методы:

В проспективном когортном исследовании 520 иранских беременных женщин в возрасте от 15 до 45 лет, получавших поддержку медицинских центров в Исфахане, Иран, были набраны с использованием метода квотной выборки. Критерии исключения включали 36 состояний, связанных с исходами для матери и ребенка. Гемоглобин и гематокрит измеряли у подходящих матерей в течение 6 ^th -11 ^th недель и 26 ^th -30 ^th недель беременности. За ними наблюдали до родов и собирали данные об исходе их беременности.

Результаты:

Низкий уровень гемоглобина в первой половине беременности ассоциировался с преэклампсией (р = 0,024). Более того, низкий уровень гемоглобина во второй половине беременности был связан с риском преждевременного преждевременного излития плодных оболочек (р = 0.01). Кроме того, матери с более низким разжижением крови, как физиологическим процессом при беременности, были более склонны к преэклампсии (р = 0,04).

Выводы:

По уровню гемоглобина в первой и второй половине беременности можно прогнозировать преэклампсию и преждевременное преждевременное излитие плодных оболочек. Повышение уровня гематокрита во второй половине беременности или отсутствие снижения уровня гематокрита во второй половине по сравнению с первой половиной позволяет судить о преэклампсии.

Ключевые слова: Гемоглобин, гематокрит, исход беременности

ВВЕДЕНИЕ

За последние три десятилетия в основном изучалась взаимосвязь между материнским уровнем гемоглобина и гематокрита и исходом беременности.Материнская анемия рассматривалась как фактор риска нежелательного исхода беременности [1–3]. внутриутробная гибель плода также была показана в нескольких исследованиях. [4–7] Согласно исследованию Stove et al. проведенных у болгарских беременных, повышение гематокрита, гемоглобина и эритроцитарной массы на ранних сроках беременности можно рассматривать как фактор риска преэклампсии, задержки внутриутробного развития и гибели плода на поздних сроках беременности.[8]

Измерение гемоглобина и гематокрита часто проводится во время беременности. Нормальный уровень гемоглобина составляет от 12 до 16 граммов на децилитр для женщин детородного возраста. Его минимальное нормальное значение составляет 11 граммов на децилитр в первом и третьем триместре беременности и 10,5 граммов на децилитр во втором триместре. Его количество становится ниже нормы из-за анемии и выше нормы из-за эритроцитоза. Установлены нормальные значения гематокрита от 36 до 48 процентов для женщин детородного возраста.Причиной его снижения у взрослых и при беременности является анемия, а причинами повышения — миелопролиферативные заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких и другие гипоксические состояния легких.

И гемоглобин, и гематокрит измеряются в свежей цельной крови и зависят от объема плазмы. Таким образом, на результаты теста могут повлиять такие факторы, как обезвоживание, а также избыточная гидратация.[9] На самом деле гематокрит является более точным параметром, чем гемоглобин, для определения отношения объема эритроцитов к общему объему крови.[10] Вязкость крови непостоянна, что связано с геометрией сосудов и уровнем кровотока, концентрацией плазмы крови, объемной концентрацией клеток крови и гематокритом. Следовательно, изменение указанных параметров может быть предупреждением о беременности высокого риска. [11] Взаимосвязь между уровнем ферритина и исходом беременности, а также взаимосвязь между уровнями гематокрита дают основания для дополнительных исследований, особенно с учетом того, что такое исследование еще не проводилось в Иране.[12,13] Наши цели состояли в том, чтобы изучить взаимосвязь гемоглобина и гематокрита в первой и второй половине беременности с исходом беременности, включая преждевременный разрыв плодных оболочек (PROM) до начала родов, преждевременный преждевременный разрыв плодных оболочек (PPROM) до начала родов. завершение тридцать седьмой недели беременности, гестоз, тип родов и родовые антропометрические показатели. Мы также поставили цель изучить изменения показателей гемоглобина и гематокрита во второй половине беременности по сравнению с первой половиной и их связь с исходом беременности.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В проспективном когортном исследовании, проведенном с участием 520 беременных, данные собирались в три этапа. Выборку составили иранские женщины в возрасте 15-49 лет, охваченные медицинскими центрами, роды которых в больнице привели к рождению живого и внешне здорового ребенка. Субъекты были отобраны из разных центров методом квотной выборки. Принимая во внимание возможность выпадения из наблюдения и исключения субъектов, дети которых страдали аномалиями, внутриутробной гибелью плода и смертью новорожденного, был определен больший размер выборки (около 50).Критериями исключения (36 пунктов) были состояния и состояния, влияющие на исход беременности. Эти состояния включали причины преждевременных родов, низкой массы тела при рождении, преэклампсии, преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек, курения, наркомании, расстройств пищеварения, гемоглобинопатий, болезней питания, аллергии и психических расстройств. Для определения указанных критериев использовались результаты плановых анализов при беременности, а также результат, полученный при диспансеризации врача, и рекомендации специалиста в необходимых случаях.Беременные женщины с гестационным возрастом 6 недель или менее были опрошены во время их первого визита для дородового ухода, и в случае, если они имели право и были готовы участвовать в исследовании, они были набраны. Участники были направлены в лабораторию в течение 6 ^th — 11 ^th и 26 ^th -30 ^th недель гестационного возраста, и их гемоглобин и гематокрит были измерены. Следует отметить, что 96 процентов испытуемых принимали препараты железа и фолиевой кислоты.Однако, чтобы повысить достоверность исследования, все пациенты были направлены в одну и ту же лабораторию, и все образцы были оценены одним и тем же лаборантом. Кроме того, за субъектами наблюдали до родов, и данные об исходе их беременности собирались с помощью файлов о рождении, файлов дородового ухода и телефонных звонков. Инструментом сбора данных были анкеты, которые заполнялись посредством интервью с подходящими матерями лично или по телефону. Достоверность содержания анкеты была подтверждена экспертами.Для определения надежности вопросника использовались данные из карт дородового ухода и родов, заполненные акушерками, акушерами и неонатологами. Стьюдентный критерий, корреляционный критерий Пирсона и регрессионный анализ использовались для анализа данных с помощью программного обеспечения SPSS версии 18. Численные значения были представлены как среднее (стандартное отклонение).

ВЫВОДЫ

Беременные женщины относились к возрастной группе от 15 до 41 года и имели среднее образование в 45 лет.7 процентов случаев и около 60 процентов беременных женщин пережили первую беременность. Гемоглобин в первой половине беременности составил 12,61 (1,06) г/дл, а средний гематокрит в первой половине беременности составил 38,19 (3,07) г-процента. Гемоглобин во второй половине беременности составил 11,91 (1,02) г/дл, а средний гематокрит — 36,28 (2,81) г/дл. Минимальное и максимальное количество гемоглобина составляло 7,4 и 16,1 г/дл в первой половине и 7 и 15 г/дл во второй половине соответственно. При этом минимальное и максимальное значения гематокрита в первом полугодии были рассчитаны как 26 и 48.7 процентов, а во втором полугодии — 27 и 46 процентов соответственно. Средние показатели гемоглобина и гематокрита в две половины беременности у женщин, перенесших преждевременное излитие плодных оболочек (до начала родов и после 37 недель), не отличались от других матерей. Кроме того, не было статистически значимой разницы в среднем уровне гемоглобина и гематокрита в две половины беременности между теми, у кого были вагинальные роды и кесарево сечение (13). При этом не обнаружено связи между гемоглобином в две половины беременности и антропометрическими показателями при рождении (p > 0.05).

Таблица 1

Сравнение средних значений гемоглобина и гематокрита в первой и второй половине беременности Исход

В настоящем исследовании около 2,35 процентов участниц страдали преждевременным преждевременным разрывом плодных оболочек и средним гемоглобином в первой и средней гематокрит во втором полугодии не отличался в обеих группах. Однако средний показатель гемоглобина во второй половине беременности в группе, у которой в последующем развился преждевременный разрыв плодных оболочек, был достоверно ниже остальных (р = 0.01). Около 4 процентов субъектов имели признаки и симптомы преэклампсии. Средний показатель гемоглобина в первой половине беременности у этих женщин был достоверно больше, чем у остальных (р = 0,024) (). Выявлена ​​достоверная обратная связь гематокрита во второй половине беременности с ростом (р=0,024 и r=-0,093) и массой тела (р=0,03 и r=-0,095) при рождении, так что увеличение гематокрита во второй половине беременности , коррелирует со снижением веса и роста при рождении, но не было обнаружено значимой связи между окружностью головы при рождении и гемоглобином или гематокритом в двух половинах (p > 0.05). Поскольку наиболее важным фактором, связанным с показателями массы тела, роста и окружности головы при рождении, является гестационный возраст, на указанные переменные также будут влиять некоторые переменные, такие как возраст матери, образование и индекс массы тела, количество беременностей и доход домохозяйства. Связь гематокрита во втором полугодии с массой тела и ростом при рождении изучали с помощью более точного теста с использованием регрессионного анализа, при этом в анализ включали доход домохозяйства, образование и возраст матери, гестационный возраст, индекс массы тела матери до беременности и количество беременностей. модель.Статистически значимой связи между гематокритом во второй половине года и массой и ростом при рождении не выявлено (р = 0,181 и р = 0,244 соответственно). Но была обнаружена значимая связь между гестационным возрастом (р < 0,001), индексом массы тела матери (р = 0,001), образованием (р = 0,021) и массой тела при рождении. Кроме того, была обнаружена достоверная корреляция между гестационным возрастом (р < 0,001), возрастом матери (р = 0,01), образованием матери (р < 0,001) и ростом при рождении. Кроме того, срок беременности (p < 0.001), возраст матери (p = 0,01) и образование матери (p < 0,001) были значимо связаны с окружностью головы при рождении. Таким образом, среди упомянутых переменных гестационный возраст был тесно связан с тремя младенческими антропометрическими индексами (p < 0,001).

Для изучения изменений показателей гемоглобина и гематокрита во второй половине беременности по сравнению с первой у всех матерей определяли разницу между гемоглобином и гематокритом в две половины беременности. У 381 (72,9%) матерей уровень гемоглобина и гематокрита во второй половине беременности снизился к первой половине беременности, а у 141 (27,0%) разница между гематокритом в две половины беременности была нулевой или выше. На следующем этапе оценивали связь разницы между гемоглобином и гематокритом в двух половинах беременности с преждевременным излитием плодных оболочек и преждевременным преждевременным излитием плодных оболочек, типом родов, преэклампсией и гестационным возрастом. Разница между гематокритом в двух половинах была обратно пропорциональна гестационному возрасту (p = 0.006, г = -0,21). Кроме того, не выявлено достоверной зависимости различий гематокрита и гемоглобина в двух половинах беременности с преждевременным излитием плодных оболочек, преждевременным преждевременным излитием плодных оболочек и типом родов (р > 0,05). Однако разница между гематокритом в две половины беременности была достоверно меньше у тех, у кого был диагностирован гестоз, чем у других матерей (р = 0,04), то есть гематокрит во второй половине беременности у этих лиц был больше, чем у остальных.

ОБСУЖДЕНИЕ

В этом исследовании средний гемоглобин во второй половине был значительно ниже в группе, которая позже перенесла преждевременное преждевременное излитие плодных оболочек, чем у других матерей. Фергюсон и др. также показали, что преждевременное излитие плодных оболочек до 37 недель было значительно чаще у женщин с гемоглобином ниже 11 г/дл, чем у других. Они считали, что низкий уровень гемоглобина может быть признаком скрытой инфекции.[14] В своем исследовании Zhang et al. также обнаружили взаимосвязь между низким уровнем гемоглобина и увеличением риска преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек на более поздних сроках беременности.[15] С точки зрения этих исследователей, низкий уровень гемоглобина (анемия) на ранних сроках беременности или во время беременности, вызванный либо предыдущей анемией, либо анемией, возникшей во время беременности, может предрасполагать мать к инфекциям, гипоксии или окислительному стрессу и тем самым привести к преждевременным родам. Предлагаемое объяснение этой взаимосвязи заключалось в более низком социально-экономическом положении и состоянии питания этих матерей.[16] Кроме того, наши данные свидетельствуют о том, что гемоглобин в первой половине был значительно ниже у женщин, у которых развилась преэклампсия.В ходе исследования, проведенного с участием 162 беременных женщин, Karaflahin et al. сообщили, что низкий уровень гемоглобина связан с увеличением риска преэклампсии. Таким образом, было подчеркнуто, что планирование семьи и оценка до беременности необходимы для уменьшения неблагоприятных последствий.[17] Патра и др. также пришли к выводу, что низкий уровень гемоглобина на ранних сроках беременности связан с преэклампсией и эклампсией, и заявили, что короткие интервалы между беременностями и низкий уровень нутритивной поддержки приводят к низкому уровню гемоглобина и неблагоприятным осложнениям беременности, особенно у повторнородящих женщин.[18] Хотя причина связи низкого уровня гемоглобина с такими осложнениями, как преэклампсия, до сих пор полностью неизвестна, такие факторы, как нехватка других питательных веществ у людей с низким уровнем гемоглобина,[19] усиление окислительного стресса,[20] эндотелиальная дисфункция, опосредование воспалительных реакций и функция инсулина входят в число предполагаемых причин, требующих дальнейшего изучения. [21] Это может быть связано с более низким социально-экономическим статусом этих женщин.

В этом исследовании стало ясно, что значимая обратная связь между гематокритом во второй половине и массой и ростом при рождении была затмевана гестационным возрастом, и фактически гестационный возраст является наиболее важной переменной, связанной со значениями гематокрита.Показатели массы тела при рождении, роста и окружности головы также в большей степени, чем другие переменные, зависят от гестационного возраста (p < 0,001). В качестве одного из других результатов, полученных в этом исследовании, можно отметить достоверную обратную связь между гематокритами в двух половинах беременности и гестационным возрастом. Соответственно, с увеличением срока беременности гематокрит снижался и физиологическое разведение крови становилось более заметным. По мере развития нормальной беременности масса эритроцитов увеличивается на 25%, а объем плазмы увеличивается на 40%, что увеличивает маточно-плацентарный кровоток за счет снижения гематокрита и вязкости крови, а также периферического сопротивления. [8] С другой стороны, потребность в железе увеличивается во второй половине беременности (в среднем 6–7 мг в день), что, в свою очередь, снижает концентрацию гемоглобина и гематокрита у матери.[22]

Основной причиной повышения уровня гемоглобина и гематокрита во второй половине беременности в различных исследованиях [16, 22–24] была концентрация крови или, другими словами, отсутствие физиологического разведения крови у беременных. Так, у испытуемых определяли изменение показателей гемоглобина и гематокрита в две половины беременности путем изучения разницы между гемоглобином и гематокритом во второй половине беременности по сравнению с первой половиной беременности [16] и связи между полученными переменными. анализировали исходы беременности.В этом исследовании разница между гематокритами в две половины беременности достоверно коррелировала с риском преэклампсии, так что у пациенток с преэклампсией гематокрит во второй половине снижался меньше, чем у других матерей. Фон Темпельхофф и др. также показали, что отсутствие снижения гематокрита во второй половине беременности по сравнению с первой половиной достоверно коррелировало с риском преэклампсии.[24] Чанг и др. также показали взаимосвязь между значениями гематокрита выше 44 процентов в третьем триместре и неблагоприятным перинатальным исходом у женщин с преэклампсией.[25] В своем исследовании Стир также показал, что уровень гемоглобина выше 12 г/дл в конце второго триместра был связан с трехкратным увеличением риска преэклампсии.[26] Значения гематокрита, равные или превышающие 40 процентов, обусловлены увеличением количества эритроцитов или, что более вероятно, отсутствием физиологического увеличения объема плазмы.[10] Концентрация крови является одним из основных симптомов преэклампсии и, вероятно, обусловлена ​​генерализованной вазоконстрикцией и эндотелиальной дисфункцией, связанной с повышенной проницаемостью сосудов.В зависимости от тяжести заболевания концентрация крови увеличивается при преэклампсии, в то время как у женщин с гипертонией, вызванной беременностью, объем крови обычно нормальный [7]. По-видимому, достоверная связь разницы между гематокритом в две половины беременности с развитием преэклампсии была обусловлена ​​концентрацией крови в данном исследовании.

С помощью многофакторного регрессионного анализа показано, что связь между гестационным возрастом и разницей гематокрита в двух половинах беременности была сильнее.Амберджи и др. также предположили, что тесная взаимосвязь между уровнем гемоглобина и гестационным возрастом у женщин с преэклампсией и меньшим гестационным возрастом, вероятно, связана с более высокой концентрацией гемоглобина в крови у этих женщин по сравнению с женщинами с преэклампсией, но с большим гестационным возрастом [16]. В целом, по результатам данного исследования можно сделать вывод, что срок беременности является основным фактором, связанным со значениями гематокрита, так что увеличение срока беременности приводит к снижению гематокрита.Однако, хотя связь между двумя переменными не была значимой в этом исследовании и при таком размере выборки, похоже, что гемоглобин также снижается с увеличением гестационного возраста. Тем не менее гематокрит является параметром с большей точностью.

В заключение, одним из результатов, полученных в этом исследовании, была достоверная связь разницы между гематокритом в двух половинах беременности с преэклампсией. Следовательно, отсутствие снижения гематокрита во второй половине у больных преэклампсией или у тех, у кого в ближайшие недели появятся признаки и симптомы преэклампсии, может иметь клиническое значение.Кроме того, достоверная связь между низким уровнем гемоглобина в первой половине беременности и преэклампсией, а также достоверная связь между низким уровнем гемоглобина во второй половине беременности и риском преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек могут быть полезны для выявления женщинам с риском развития этих осложнений и проводить профилактические мероприятия.

Сноски

Исследовательская статья Исфаханского медицинского университета наук, №: 186060

Источник поддержки: Исфаханский университет медицинских наук

Конфликт интересов: Не объявлено.

ССЫЛКИ

Связь между уровнем гемоглобина в первые 20 недель беременности и исходами беременности

Аннотация

Фон

Низкий гемоглобин связывают с неблагоприятными исходами беременности. Наше исследование было направлено на оценку связи гемоглобина (Hb) в первые 20 недель беременности и восстановление низкого уровня Hb с исходами беременности в Австралии.

Методы

Клинические данные о одноплодной беременности из двух государственных больниц третичного уровня в Новом Южном Уэльсе были извлечены за 2011–2015 гг. Взаимосвязь между самым низким уровнем гемоглобина в первые 20 недель беременности и неблагоприятными исходами определяли с помощью скорректированной регрессии Пуассона. Пациенты с Hb <110 г/л были классифицированы как «восстановленные» и «не восстановленные» на основании результатов Hb, начиная с 21-й недели, и риска неблагоприятных исходов, исследованного с помощью скорректированной регрессии Пуассона.

Результаты

Из 31 906 одноплодных беременностей у 4,0% уровень гемоглобина был <110, а у 10,2% — ≥140 г/л на сроке ≤20 недель. У женщин с низким уровнем гемоглобина значительно выше риск послеродового кровотечения, переливания крови, преждевременных родов, очень низкой массы тела при рождении, перевода ребенка в учреждение более высокого уровня или мертворождения. Высокий уровень гемоглобина также был связан с более высоким риском преждевременных родов, очень низкой массы тела при рождении и переводом в более высокий уровень ухода/мертворождения. Переливание крови было единственным исходом, при котором риск снижался с увеличением уровня гемоглобина.Риск переливания был значительно ниже в «восстановленной» группе по сравнению с «не восстановленной» группой (ОШ 0,39, 95% ДИ 0,22–0,70), но восстановление Hb существенно не повлияло на другие измеряемые исходы.

Выводы

Женщины с низким и высоким Hb в первые 20 недель беременности имели более высокий риск неблагоприятных исходов, чем женщины с нормальным Hb. Восстановление гемоглобина через 20 недель не уменьшило частоту большинства неблагоприятных исходов, но снизило риск переливания крови.

Образец цитирования: Рэндалл Д.А., Паттерсон Дж.А., Галлимор Ф., Моррис Дж.М., МакГи Т.М., Форд Дж.Б. и др.(2019) Связь между уровнем гемоглобина в первые 20 недель беременности и исходами беременности. ПЛОС ОДИН 14(11): е0225123. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0225123

Редактор: Massimo Ciccozzi, University of Campus Biomedico, ИТАЛИЯ

Получено: 11 июля 2019 г.; Принято: 29 октября 2019 г .; Опубликовано: 13 ноября 2019 г.

Авторское право: © 2019 Randall et al. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Набор данных, используемый в этой статье, был создан путем извлечения клинических данных матери из базы данных ObstetriX и электронной медицинской карты в Королевской больнице Норт-Шор и больнице Вестмид за 2011–2015 годы. наборы данных были получены от Комитета по этике исследований в области здравоохранения Северного Сиднея, местного округа здравоохранения, а также с помощью дополнительных приложений для оценки конкретных мест для каждой больницы. Извлечение данных для базы данных ObstetriX осуществлялось хранителями данных в каждой больнице, а извлечение данных из электронных магнитных карт осуществлялось третьей стороной, нанятой по контракту.Обезличенные данные были безопасно переданы и затем собраны авторами. Как авторы, мы не можем делиться предоставленными нам наборами данных. Процедуры получения доступа к данным можно получить в Исследовательском отделе местного медицинского округа Северного Сиднея (тел. +61 2 9926 4590, https://www.nslhd.health.nsw.gov.au/AboutUs/Research/Office), и Вестмидский женский институт исследований и сбора данных (W ² IRED; контактный номер доцента/профессора Сенг Чай Чуа +61 2 8850 8100, https://www.wslhd.health.nsw.gov.au/WNH/Health-Professionals/Research).

Финансирование: Исследование финансировалось пилотным проектом Австралийского национального управления крови. Спонсор не участвовал в разработке дизайна исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Введение

Каждая десятая женщина страдает обильным кровотечением после родов, и 15% этих женщин будут переливать эритроцитарную массу.[1] Отмечено увеличение частоты переливаний крови среди беременных, что вызывает озабоченность. [2, 3] Дородовое и антенатальное выявление и коррекция анемии может быть эффективной стратегией снижения последствий кровопотери после родов. и улучшить исходы родов.[4]

Потребность в железе увеличивается во время беременности, в основном для увеличения массы эритроцитов, удовлетворения потребности плода в железе и компенсации кровопотери при родах.[5] В то время как во время беременности увеличивается объем эритроцитов, объем плазмы увеличивается больше, и это дифференцированное увеличение приводит к разбавлению гемоглобина (Hb) в крови во время беременности.[6] В Австралии не существует согласованного нормального диапазона концентрации гемоглобина у беременных женщин[7] и нет существующих данных о состоянии здоровья населения, в которых проспективно собирались бы уровни гемоглобина для изучения диапазонов и их влияния на исходы. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает беременных женщин с уровнем гемоглобина <110 г/л анемичными,[8] однако пороговые значения получены преимущественно из развивающихся стран и не обязательно подлежат обобщению[7]. Пороговые значения, рекомендованные Центрами по контролю и профилактике заболеваний США, были разработаны на основе четырех европейских исследований здоровых беременных женщин, получающих добавки железа.[9] Они определили следующие максимальные уровни гемоглобина для диагностики анемии: 110 г/л в первом триместре, 105 г/л во втором триместре и 110 г/л в третьем триместре.[9] На сегодняшний день ни одно исследование не было основано на австралийской беременной популяции.

Анемия при поступлении в роддом была связана с более высокой частотой кесарева сечения и неблагоприятными исходами, такими как более высокая частота послеродовых кровотечений (ПРК), переливание крови и перевод младенцев в отделения интенсивной терапии новорожденных.[10] Анемия в первом и втором триместре беременности связана с низкой массой тела при рождении и преждевременными родами [11, 12], а также с высоким уровнем гемоглобина.[13]

Национальные рекомендации по уходу за беременными рекомендуют всем женщинам проверять уровень гемоглобина при первом дородовом посещении и повторно примерно на 28-й неделе беременности.[14] Хотя рекомендуется исследовать и лечить любую анемию, рутинный прием препаратов железа не рекомендуется при каждой беременности.[15] Руководящие принципы управления кровью пациентов направлены на сокращение акушерских переливаний крови за счет применения индивидуального подхода, который пытается уменьшить потребность в переливании и, следовательно, избежать ненужного контакта с кровью и продуктами крови.[16] Учитывая потенциальную важность уровня железа до родов в оказании помощи женщинам в борьбе с кровопотерей, связанной с родами, важно понимать влияние низкого гемоглобина на ранних сроках беременности на неблагоприятные исходы. В этот момент возможно восстановить уровень Hb. Таким образом, наше исследование было направлено на оценку уровней гемоглобина в возрасте ≤20 недель и их связь с ПРК и переливанием крови при рождении или после рождения, а также на то, снижает ли восстановление уровня гемоглобина вероятность ПРК или переливания крови и/или улучшает ли исходы беременности.

Материалы и методы

Дизайн и настройка

Это ретроспективное когортное исследование с использованием больничных данных проводилось в двух крупных государственных больницах третичного уровня в Новом Южном Уэльсе, Австралия, в Королевской больнице Норт-Шор и больнице Вестмид. Были включены одноплодные беременности за пятилетний период с 1 января 2011 г. по 31 декабря 2015 г.

Источники данных

Подробные данные о материнских характеристиках, истории беременности и факторах рождения были получены из базы данных ObstetriX («данные о рождении»), клинической базы данных, которая заполняется акушерками при регистрации, во время дородовых посещений и при приеме родов, записывая информацию о родах. срок беременности не менее 20 недель или масса тела при рождении 400 г.Данные о возрасте матери, стране рождения (COB), стационарных и амбулаторных обращениях за перинатальный период (от начала беременности до шести недель после рождения) для матери были получены из электронной медицинской карты (eMR). Большинство диагнозов и процедур были закодированы в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, Австралийской модификацией (ICD10-AM) и Австралийской классификацией медицинских вмешательств,[17] с небольшим меньшинством, закодированным с использованием классификации SNOMED.[18] Результаты гемоглобина и дата теста были получены либо из базы данных ObstetriX, куда они вводились вручную, либо из данных eMR Pathology (где результаты были получены из патологоанатомической лаборатории на месте или из связанной лаборатории за пределами учреждения только для Westmead).

Переменные

Для выявления женщин с низким уровнем гемоглобина были изучены все результаты гемоглобина, полученные в первые 20 недель беременности, и самый низкий результат гемоглобина был классифицирован по категориям 10 г/л (<90, 90–99, 100–109 и т. д. до 150–159 г/л), а также три широкие категории <110 (диапазон 45–109), 110–139 и 140+ (диапазон 140–159) г/л.Результаты Hb между 8 и 14 (n = 24) были перекодированы в 80–140 из-за вероятных ошибок транскрипции. Все остальные результаты, выходящие за пределы вероятных значений (от 45 до 159 г/л), как определено клиническими авторами и при сравнении с уровнями гематокрита, были признаны отсутствующими. Мы выбрали самый низкий уровень гемоглобина в первые 20 недель, поскольку нас интересовал уровень гемоглобина до начала лечения. Те, у кого не было результата Hb в первые 20 недель, были исключены из исследования, и распределение их характеристик сравнивалось с распределением участников исследования с использованием стандартизированных процентных различий.[19] Женщины с уровнем гемоглобина <110 г/л в сроке ≤20 недель были дополнительно обследованы, чтобы определить их последующее среднее значение гемоглобина в течение оставшегося гестационного периода до родов (>20 недель). Эти женщины были классифицированы как «восстановленные», если их средний уровень гемоглобина после 20 недель беременности составлял 110 г/л или более, «не восстановившиеся», если средние результаты гемоглобина были <110 г/л, и «отсутствующие дальнейшие результаты», если дальнейшие результаты отсутствуют. результаты регистрировались через 20 недель и до родов.

Основными исходами были послеродовое кровотечение (ПРК; комбинированный показатель, использующий данные о рождении и данных электронной магнитной резонансной томографии) и переливание крови при рождении или через 6 недель после рождения (данные о рождении и электронной магнитной магнитной резонансе).Дальнейшие исходы включали преждевременные роды (<37 недель гестации; данные о рождении), разделенные на плановые (индукционное кесарево сечение или кесарево сечение до родов) и спонтанные, мертворождение (данные о рождении), перевод новорожденного в отделение специальной помощи (СОП) или отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН). ; данные о рождении), маленький для гестационного возраста <10% (SGA; данные о рождении) [20] и очень низкий вес при рождении (<1500 г; данные о рождении). См. Таблицу S1 для более подробной информации.

Возраст матери, COB и почтовый индекс места жительства были получены из eMR.Паритет, курение, индекс массы тела (ИМТ), гестационный диабет, гипертензия беременных, аномальное расположение плаценты и предшествующая история анемии, диабета, гипертензии и крупных операций на матке были получены из данных о рождении. Социально-экономический статус был сопоставлен с Индексом относительных социально-экономических преимуществ и недостатков (IRSAD)[21] с использованием почтового индекса и разделен на квинтили населения. Из данных о рождении были получены дополнительные факторы рождения, которые могли быть опосредованными причинами ПРК или переливания крови, т. е. начало родов, способ родов и разрывы промежности.

Статистические методы

Характеристики женщин в трех широких группах гемоглобина (<110, 110–139, 140+ г/л) сравнивали с использованием тестов χ ² . Данные об исходах также сравнивались между этими широкими группами гемоглобина с использованием процентного соотношения. Относительная частота послеродовых кровотечений, трансфузий, преждевременных родов, малой массы тела для гестационного возраста, очень низкой массы тела при рождении и перевода в отделение интенсивной терапии и интенсивной терапии или мертворождения была исследована в более подробных группах гемоглобина (<90, 90–99, 100–109, 110–119). , 120–129, 130–139, 140–149, 150–159 г/л) с использованием модифицированных регрессионных моделей Пуассона с поправкой на характеристики матери (возраст, ИМТ, страна рождения, паритет, квинтиль СЭС), факторы риска беременности (курение , гестационный диабет и гипертония, ранее существовавшие диабет и гипертензия, предшествующие операции на матке, аномальное расположение плаценты, антенатальное кровотечение) и потенциально опосредующие факторы (начало родов, способ родов, разрывы промежности).Использовался составной показатель мертворождений или перевода в учреждения более высокого уровня, поскольку мертворождений было недостаточно для отдельного рассмотрения. Риск этих же исходов для женщин с «восстановленным» и «невосстановленным» гемоглобином также был оценен с использованием модифицированного метода Пуассона и скорректирован с меньшим набором ковариат, которые различались в группах с гемоглобином и также влияли на исходы (страна рождения, квинтиль СЭС, паритет, курение, ИМТ, начало родов, способ родов, разрывы промежности). Недостаточно мертворождений или детей с очень низкой массой тела при рождении для отдельного исследования, поэтому они были объединены в комбинированный показатель неонатальных неблагоприятных исходов с переводом в учреждения более высокого уровня.

Этика

Этическое одобрение для этого исследования было получено от Комитета по этике местного округа здравоохранения Северного Сиднея (LNR/17/HAWKE/32).

Результаты

С 1 января 2011 г. по 31 декабря 2015 г. в больницах Royal North Shore и Westmead родилось 40 352 ребенка. После исключения (см. рис. 1) осталось 31 906 одноплодных родов. Несколько женщин были исключены из анализа из-за отсутствия гемоглобина в первые 20 недель (n = 4621). Сравнение характеристик для тех женщин, у которых отсутствует Hb, и популяции для окончательного анализа представлено в таблице S2.Женщины с отсутствием результата Hb в первые 20 недель беременности были аналогичны женщинам в исследуемой популяции, но с меньшей вероятностью родились в Южной Азии и с большей вероятностью родились в Океании, имели 2 или более предыдущих беременностей, имели в анамнезе дефицит B12/фолиевой кислоты и курили во время беременности (стандартизированная разница >0,1).

Среднее значение минимального гемоглобина в возрасте ≤20 недель, зарегистрированное для каждой женщины, составило 127,4 г/л (стандартное отклонение 10,0), а медиана — 128 (межквартильный размах 13).В целом, у 4,0% женщин уровень гемоглобина был <110 г/л, у 85,7% — уровень гемоглобина 110–139 г/л и у 10,2% — уровень гемоглобина 140+ г/л в сроке ≤20 недель. Женщины с уровнем гемоглобина <110 г/л на сроке ≤20 недель реже, чем женщины с уровнем гемоглобина 110–139 и 140+, рождались в Австралии, Европе, Южной и Северо-Восточной Азии и Америке и чаще родиться в Африке и на Ближнем Востоке и в Южной и Центральной Азии (табл. 1). Также существовал социально-экономический градиент, при котором вероятность проживания в наиболее благополучных районах увеличивалась с повышением уровня гемоглобина.Женщины с более низким Hb имели более высокий паритет, и с большей вероятностью имели ИМТ <18,5 и имели в анамнезе железодефицитную анемию, чем женщины со средним Hb, у которых, в свою очередь, были более высокие показатели, чем у женщин с Hb 140+. В группе с низким уровнем гемоглобина выше вероятность запланированного кесарева сечения, реже вагинальные роды без посторонней помощи, а среди вагинальных родов была аналогичная частота травм промежности.

Наиболее частыми неблагоприятными исходами беременности были перевод новорожденного в учреждение более высокого уровня (16,0%), послеродовое кровотечение (13,0%).6%), маловесный для гестационного возраста младенец (9,5%) и преждевременные роды (7,1%) (табл. 2). У пациентов с Hb <110 г/л процент всех неблагоприятных исходов был выше по сравнению с группой с Hb 110–139 г/л. У пациентов с уровнем гемоглобина 140+ г/л вероятность многих неблагоприятных исходов была несколько выше, чем у группы с нормальным уровнем гемоглобина, но вероятность переливания крови была ниже, чем у пациентов с более низким уровнем гемоглобина.

На рис. 2 показаны скорректированные коэффициенты частоты неблагоприятных исходов по подробным группам гемоглобина. Существовала U-образная связь между Hb и всеми неблагоприятными исходами, кроме трансфузии, после поправки на ковариаты в многопараметрических моделях.Для большинства исходов риск был сравнительно выше при более низких уровнях гемоглобина, чем при более высоких, при этом риск начинал увеличиваться при уровнях гемоглобина менее 120 (по сравнению с 120–129 г/л). U-образная зависимость была очень незначительной для ПРК, при этом скорректированные показатели среди лиц с самым высоким уровнем гемоглобина (150–159) составляли всего 1,1 и были незначительными. Между гемоглобином и скоростью переливания наблюдалась линейная зависимость, при этом скорость переливания была значительно выше в группах с гемоглобином <120 г/л и ниже в группах с гемоглобином ≥130 г/л (хотя и не достигает значимости) по сравнению с 120–129 г. /Л группа.

Из 1282 женщин с гемоглобином <110 г/л в возрасте ≤20 недель у 38% (n = 492) среднее значение гемоглобина с 21 недели до рождения составляло ≥110 г/л («восстановлено»), 38% (n = 488) не было («не восстановлено»), а еще у 24% (n = 302) не было никаких результатов Hb с 21 недели и далее (таблица 3). Мы сравнили риск неблагоприятных исходов в группах «восстановленного» и «не восстановленного» гемоглобина с поправкой на ковариаты. Скорректированный риск переливания был значительно ниже в группе «восстановления» по сравнению с группой «не восстановлено», но не было значительного увеличения или уменьшения риска для других исходов.

Обсуждение

Среди 31 906 одноплодных беременностей 4% женщин имели Hb <110 г/л и 10% имели Hb 140+ г/л на сроке ≤20 недель беременности. Наши результаты показывают, что как низкий, так и высокий уровень гемоглобина в возрасте ≤20 недель связаны с неблагоприятными исходами во время родов в виде U-образной зависимости, которая возрастает по обе стороны от точки наименьшего риска на уровне 120–129 г/л. Связь между низким уровнем гемоглобина и неблагоприятными исходами была относительно сильнее, чем между высоким уровнем гемоглобина и неблагоприятными исходами. Только переливание имело линейную зависимость, при этом риск увеличивался с более низким уровнем гемоглобина и снижался с более высоким уровнем гемоглобина.Обнаруженная нами U-образная взаимосвязь между Hb и неблагоприятными исходами также была показана в исследовании, проведенном в Перу при беременности как на большой, так и на малой высоте. [22]

Среди женщин с низким уровнем гемоглобина в сроке ≤20 недель почти у 40% уровень гемоглобина восстановился во второй половине беременности. Восстановление гемоглобина, по-видимому, не изменило риск послеродового кровотечения, преждевременных родов, SGA или составного показателя, включая перевод в учреждения более высокого уровня, мертворождение и очень низкий вес при рождении, но снизило риск послеродового переливания крови.Эти данные согласуются с обзором данных испытаний, предполагающих, что добавки железа улучшают уровень гемоглобина у беременных женщин, но не приводят к окончательному улучшению исходов беременности.[23] Причины, по которым улучшение Hb не приводит к улучшению перинатальных исходов, требуют дальнейшего изучения. Может быть критическое окно для влияния низкого гемоглобина на исходы, или низкий гемоглобин может быть симптомом основного заболевания, которое само по себе является причиной неблагоприятного исхода. Другая возможность заключается в том, что восстановление гемоглобина действительно улучшает некоторые результаты, но не те, которые были специально измерены в нашем исследовании.

Более высокая частота ПРК, продемонстрированная в группах с низким уровнем гемоглобина по сравнению с нормальным, согласуется с предыдущими данными, предполагающими, что анемия связана с более высоким риском ПРК [24, 25]. Женщины с высоким антенатальным уровнем гемоглобина также имели несколько более высокую частоту ПРК, чем пациенты с нормальным уровнем гемоглобина (хотя и не значительно), но с меньшей вероятностью подвергались переливанию, чем пациенты с низким уровнем гемоглобина, что могло быть связано с лучшими запасами железа или с большей готовностью лечащих врачей переносить кровопотерю перед принятием решения о переливании.Мы также обнаружили значительно более высокий риск неблагоприятных исходов, таких как преждевременные роды, очень низкий вес при рождении и перевод в более высшие учреждения или мертворождение для лиц с высоким результатом гемоглобина, как это было обнаружено в других исследованиях [26, 27], возможно, из-за неадекватной плазмы. увеличение объема или нарушение реакции на воспаление и инфекцию [5, 26] или, возможно, из-за высокого уровня гемоглобина до беременности.

Дородовое кровотечение и аномальное расположение плаценты могут вызывать анемию, а также связаны с неблагоприятными исходами беременности.[28, 29] Эти факторы были скорректированы в нашем анализе, но также маловероятно, что они влияли на анемию в первые 20 недель беременности, поскольку кровотечение, вызванное этими факторами, обычно возникает на более поздних сроках беременности.

Австралийские данные о распространенности анемии во время беременности ограничены. Наша оценка низкого гемоглобина (4%) была аналогична оценке женщин с анемией во время беременности в Южной Австралии в 2015 г. (6,6%). [30] Международные исследования выявили гораздо более высокие показатели материнской анемии: по глобальным оценкам в 2011 году этот показатель составил 38%.[31] Высокая доля женщин с железодефицитной анемией в анамнезе в нашей популяции (15%), особенно в группе с низким уровнем гемоглобина, позволяет предположить, что до беременности у них могли быть возможности скорректировать низкий уровень гемоглобина из-за дефицита железа.

Нам удалось получить результаты гемоглобина для большой когорты беременных женщин и изучить исходы по уровням гемоглобина на сроке гестации ≤20 недель. Однако ограничения этих данных заключались в том, что были доступны только результаты Hb, которые были вручную введены в данные о рождении акушерками или были получены в лабораториях патологии в больнице (в Royal North Shore) или в лабораториях в больнице или в лабораториях смежной патологии (в Westmead).Это означало, что у 13% беременных женщин (n = 4621) не было достоверного результата Hb в первые 20 недель беременности. Тем не менее, эти женщины были в целом похожи на женщин из конечной исследуемой популяции. Кроме того, мы не знали причину низкого гемоглобина или какие меры были приняты для восстановления гемоглобина, и могли делать выводы о лечении только на основании изменений результатов гемоглобина. Исходя из предыдущего опроса и клинического опыта, мы предполагаем, что большинство женщин принимали добавки железа либо в составе поливитаминов, либо в виде добавок, содержащих только железо,[32], но без информации о том, какие добавки и сколько железа они принимали. содержащиеся в базе данных, мы не смогли изучить, как это повлияло на гемоглобин или исходы.Результаты по стране рождения позволяют предположить, что некоторые случаи талассемии/серповидноклеточной анемии могли быть пропущены, поскольку эти заболевания более распространены в Африке и на Ближнем Востоке, где вероятность рождения женщин с низким уровнем гемоглобина выше.

Выводы

Мы обнаружили, что у женщин с низким уровнем гемоглобина в первые 20 недель беременности чаще возникали ПРК и переливания крови после родов, чем у женщин с уровнем гемоглобина 120–129 г/л. Лица с высоким и низким уровнем Hb имели повышенный риск преждевременных родов, очень низкой массы тела при рождении и комбинированных исходов перевода в учреждения более высокого уровня или мертворождения по сравнению с лицами с уровнем 120–129 г/л.Восстановление уровня гемоглобина во время беременности снижало риск послеродового переливания крови, но, по-видимому, не влияло на риск других измеренных неблагоприятных исходов. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, почему низкий и высокий уровень гемоглобина в первые 20 недель связаны с неблагоприятными исходами и можно ли предотвратить эти неблагоприятные исходы до или во время беременности.

Благодарности

В состав Руководящей группы по акушерскому переливанию крови входят: Дженнифер Р. Боуэн (Королевский госпиталь Норт-Шор), Сандра Кокрейн (Национальное управление крови), Дэвид О. Ирвинг (Австралийская служба крови Красного Креста), Джеймс П. Исбистер (Сиднейский университет), Элени Мейсон. (Больница Сент-Винсент), Майкл С. Николл (Здоровье Нового Южного Уэльса), Майкл Дж. Пик (Австралийский национальный университет), Аманда Томсон (Австралийская служба крови Красного Креста) и Пенни О’Бейд (Комиссия по клиническому совершенствованию).

Каталожные номера

1. 1. Паттерсон Дж., Робертс С., Боуэн Дж., Ирвинг Д., Исбистер Дж., Моррис Дж. и др. Акушерское переливание крови при беременности, родах и послеродовом периоде: популяционное исследование. Акушерство Гинекол. 2014;123(1):126–33. пмид:24463672
2. 2. Найт М., Каллаган В.М., Берг С., Александр С., Бувье-Колле М.Х., Форд Дж.Б. и др. Тенденции послеродовых кровотечений в странах с высоким уровнем ресурсов: обзор и рекомендации Международной совместной группы по послеродовым кровотечениям.BMC Беременность Роды. 2009; 9:55. пмид:19943928
3. 3. Форд Дж. Б., Робертс С. Л., Симпсон Дж. М., Воан Дж., Кэмерон КА. Увеличение частоты послеродовых кровотечений в Австралии. Int J Gynaecol Obstet. 2007;98(3):237–43. пмид:17482190
4. 4. Муньос М., Пенья-Росас Дж. П., Робинсон С., Милман Н., Хольцгрев В., Брейманн С. и др. Управление кровью пациента в акушерстве: Лечение анемии и недостаточности кроветворения во время беременности и в послеродовом периоде: Заявление о консенсусе NATA.Трансфус Мед. 2018;28(1):22–39. пмид:28722245
5. 5. Мильман Н. Железо и беременность — тонкий баланс. Анналы гематологии. 2006;85(9):559–65. пмид:16691399
6. 6. Мильман Н. Предродовая анемия: профилактика и лечение. Анналы гематологии. 2008;87(12):949–59. пмид:18641987
7. 7. Национальное управление крови. Руководство по управлению кровью пациентов: Модуль 5 – Акушерство и материнство. Канберра: Национальное управление крови, 2015 г.
8. 8.Всемирная организация здравоохранения. Концентрации гемоглобина для диагностики анемии и оценки тяжести. Женева: ВОЗ, 2011 г. Документ №: WHO/NMH/NHD/MNM/11.1.
9. 9. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Рекомендации по профилактике и контролю дефицита железа в США. Атланта, Джорджия: CDC; 1998 [цитировано 15 января 2019 г.]. Доступно по адресу: https://www.cdc.gov/Mmwr/preview/mmwrhtml/00051880.htm.
10. 10. Друккер Л., Ханц Ю., Фаркаш Р., Рухлемер Р., Самуэлофф А., Грисару-Грановский С.Железодефицитная анемия при поступлении в роды связана с повышенным риском кесарева сечения и неблагоприятными исходами для матери и новорожденного. Переливание. 2015;55(12):2799–806. пмид:26246160
11. 11. Аллен ЛХ. Анемия и дефицит железа: влияние на исход беременности. Am J Clin Nutr. 2000;71(5):1280–4.
12. 12. Хайдер Б.А., Олофин И., Ван М., Шпигельман Д., Эззати М., Фаузи В.В. Анемия, пренатальное использование железа и риск неблагоприятных исходов беременности: систематический обзор и метаанализ.БМЖ. 2013;346:f3443. пмид:23794316
13. 13. Мерфи Дж.Ф., Ньюкомб Р.Г., О’Риордан Дж., Коулз Э.К., Пирсон Дж.Ф. Связь уровня гемоглобина в первом и втором триместрах беременности с исходом беременности. Ланцет. 1986; 327 (8488): 992–5.
14. 14. Департамент здравоохранения. Клинические практические рекомендации: уход за беременными. Канберра, Австралия: Министерство здравоохранения Австралии, 2018 г.
15. 15. Королевский колледж акушеров и гинекологов Австралии и Новой Зеландии.Заявление C-Obs 25: Витаминные и минеральные добавки и беременность. Мельбурн: RANZCOG, 2014 № документа: C-Obs 25.
16. 16. Исбистер Дж.П. Трехкомпонентная матрица управления кровью пациентов — обзор. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2013;27(1):69–84. пмид:23590917
17. 17. Национальный центр классификации здоровья. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр, австралийская модификация (ICD-10-AM), Австралийская классификация медицинских вмешательств (ACHI) и Австралийские стандарты кодирования (ACS), седьмое издание.Сидней: Национальный центр классификации здоровья, 2010 г.
18. 18. СНОМЕД Интернэшнл. Что такое СНОМЕД КТ? 2018 [цитировано 21 августа 2018 г.]. Доступно по адресу: https://www.snomed.org/snomed-ct/what-is-snomed-ct.
19. 19. Остин ПК. Диагностика баланса для сравнения распределения исходных ковариат между группами лечения в выборках, соответствующих показателю склонности. Статистика в медицине. 2009;28(25):3083–107. пмид:19757444
20. 20. Доббинс Т.А., Салливан Э.А., Робертс К.Л., Симпсон Дж.М.Австралийские национальные процентили массы тела при рождении в разбивке по полу и гестационному возрасту, 1998–2007 гг. Мед J Aust. 2012;197(5):291–4. пмид:22938128
21. 21. Австралийское бюро статистики. 2033.0.55.001 — Перепись населения и жилищного фонда: социально-экономические индексы районов (SEIFA), Австралия, 2011–2011 гг. [цитировано 15 июня 2018 г.]. Доступно по адресу: http://www.abs.gov.au/AUSSTATS/[email protected]/allprimarymainfeatures/8C5F5BB699A0921CCA258259000BA619?opendocument.
22. 22. Гонсалес Г. Ф., Стинланд К., Тапиа В.Уровень материнского гемоглобина и исход плода на малых и больших высотах. Американский журнал физиологии-регуляторной, интегративной и сравнительной физиологии. 2009; 297(5):R1477–R85. пмид:19741055
23. 23. Пенья-Росас Дж. П., Де-Регил Л. М., Гарсия-Казаль М. Н., Доусвелл Т. Ежедневный пероральный прием добавок железа во время беременности. Кокрановская система базы данных, ред. 2015 г.; (7).
24. 24. Owiredu WKBA, Osakunor DNM, Turpin CA, Owusu-Afriyie O. Лабораторный прогноз первичного послеродового кровотечения: сравнительное когортное исследование.BMC Беременность Роды. 2016;16(1).
25. 25. Кавле Дж. А., Штольцфус Р. Дж., Виттер Ф., Тилш Дж. М., Халфан С. С., Колфилд Л. Е. Связь между анемией во время беременности и кровопотерей во время и после родов у женщин с вагинальными родами на острове Пемба, Занзибар, Танзания. J Health Popul Nutr. 2008;26(2):232–40. пмид:18686556
26. 26. Дьюи К.Г., Оукс Б.М. U-образная кривая для риска, связанного с материнским гемоглобином, статусом железа или добавками железа. Am J Clin Nutr.2017;106:1694С–702С. пмид:265
27. 27. Гонсалес Г.Ф., Тапиа V, Форт AL. Материнские и перинатальные исходы при втором измерении гемоглобина у женщин без анемии при первом осмотре: влияние высоты проживания в Перу. ISRN Акушерство и гинекология. 2012;2012:7.
28. 28. Синха П., Куруба Н. Кровотечение до родов: обновление. J Obstet Gynaecol. 2008;28(4):377–81. пмид:18604667
29. 29. Ваганян С.А., Лавери Дж.А., Анант К.В., Винтцилеос А.Аномалии имплантации плаценты и риск преждевременных родов: систематический обзор и метаанализ. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(4):S78–S90.
30. 30. Scheil W, Jolly K, Scott J, Catcheside B, Sage L, Kennare R. Исход беременности в Южной Австралии, 2015. Аделаида: Отдел исходов беременности, SA Health, правительство Южной Австралии, 2017.
31. 31. Stevens GA, Finucane MM, De-Regil LM, Paciorek CJ, Flaxman SR, Branca F, et al. Глобальные, региональные и национальные тенденции в концентрации гемоглобина и распространенности тотальной и тяжелой анемии у детей, беременных и небеременных женщин за 1995–2011 гг.: систематический анализ данных, репрезентативных для населения.Ланцет Глобальное Здоровье. 2013;1(1):E16–E25. пмид:25103581
32. 32. Чаттерджи Р., Шанд А., Нассар Н., Уоллс М., Хамбалия АЗ. Использование добавок железа во время беременности. Принимают ли нужные женщины нужное количество? Клин Нутр. 2016;35(3):741–7. пмид: 26070630

Прогнозирование анемии при родах

Дизайн

Это был вторичный анализ данных, собранных в ходе проспективного когортного исследования, в котором оценивалась эффективность стандартного протокола скрининга для диагностики послеродовой анемии и лечения женщин в родильном отделении, родивших естественным путем.В исследовании оценивались два протокола выявления послеродовой анемии ¹⁴ .

Исследование проводилось с 29 июня 2015 г. по 27 января 2016 г. в медицинском центре Эмек при университете в Израиле (идентификатор ClinicalTrials.gov: NCT02434653, дата регистрации: 28.04.2015). Это исследование было одобрено местным наблюдательным советом медицинского центра «Эмек» (EMC 112-14) и проводилось в соответствии с соответствующими руководящими принципами и положениями институционального наблюдательного совета.Участники предоставили письменное информированное согласие.

Женщины, которые намеревались родить или в конечном итоге родили вагинально (самопроизвольно или с помощью вакуумной экстракции), были обследованы на соответствие требованиям в родильном отделении, медицинском центре матери и плода или в родильных отделениях. Критериями включения были женщины старше 18 лет, родившие естественным путем  ≥ 36 недель беременности. Женщины, у которых была аллергия на сахарозу железа или преэклампсия с тяжелыми проявлениями, не имели права участвовать в исследовании.

Анемия при родах определялась как Hb < 10.5 г/дл при общем анализе крови (CBC), взятом до или сразу после родов ¹⁵ .

Результаты общего анализа крови во время беременности и родов были либо получены в акушерском отделении, либо взяты из базы данных гематологической лаборатории Медицинского центра «Эмек», где проводится большинство общих исследований области. Данные о состоянии здоровья, применении препаратов железа во время беременности и вегетарианстве собирались с помощью анкет (на иврите и арабском языке), которые раздавались после родов, при поступлении в родильное отделение.Женщин просили ранжировать по шкале от 0 (наименее тревожные) до 10 (наиболее тревожные) следующие параметры за неделю до родов: утомляемость, головокружение, учащенное сердцебиение, одышка и предобморочное состояние (ощущение нечеткости зрения или вот-вот потеряю сознание). Для анализа анкет средние значения 5 вопросов о симптомах анемии (усталость, головокружение, учащенное сердцебиение и одышка) были объединены в один параметр после расчета коэффициента Кронбаха альфа > 0,7, что позволяет предположить, что эти вопросы хорошо коррелированы и могут быть комбинированный.Для простоты мы назвали эту оценку «оценкой симптомов, связанных с анемией (ARS)», хотя об этих симптомах могут сообщать и люди, не страдающие анемией.

Выбор временного диапазона во время беременности, в течение которого Hb будет тестироваться в качестве предиктора анемии при родах

Мы решили использовать значение Hb, измеренное между 24 и 30 неделями беременности. Если в течение этих недель было выполнено более одного теста на гемоглобин, использовалось среднее значение гемоглобина. Этот диапазон времени был выбран, поскольку это окно, в котором проводится тест на толерантность к глюкозе, и имеется достаточно времени для диагностики и лечения анемии.Следовательно, женщины без общего анализа крови между 24 и 30 неделями гестации были исключены из текущего анализа.

Исследовательские группы

Женщины, включенные в настоящий анализ, были разделены в соответствии с результатами теста на гемоглобин, взятого при родах, на женщин с (Hb < 10,5 г/дл) и без (Hb ≥ 10,5 г/дл) анемии. Женщины с легкой анемией были включены в группу анемии, поскольку в этих случаях лечение также имеет клинический эффект.

Конечные точки исследования

Первичной конечной точкой было определение порогового значения гемоглобина на сроке 24–30 недель беременности, которое может предсказать анемию при родах.

Также оценивались акушерские и демографические характеристики женщин с анемией при родах.

. Статистический анализ.

Мы хотели проверить, имеют ли значения Hb, полученные между 24 и 30 неделями беременности, точность не менее 80% для прогнозирования анемии различной степени тяжести (AUC 80% вместо 70%).Мы определили мощность 92% с альфа 5%. Также мы предположили, что частота анемии составит 12% ¹⁴ , что потребовало общей выборки 800 женщин. Расчеты размера выборки и мощности были выполнены с использованием SAS %ROCPOWER macro ¹⁸ . Оптимальную пороговую точку для выявления анемии при родах определяли путем расчета пар чувствительности и специфичности ROC и выбора пары с минимальным расстоянием между ними.

Прогностическое значение Hb, измеренное в первом триместре и в течение 30–36 недель беременности, также оценивалось с использованием ROC-кривой.

Исходные характеристики и результаты исследуемых групп сравнивались с использованием -t -критерия Стьюдента (или двухвыборочного критерия Уилкоксона) для непрерывных переменных и χ2 (или точного критерия Фишера) для категориальных переменных. Независимые факторы риска анемии при родах рассчитывали с использованием пошаговой многомерной логистической регрессии.

Коэффициент корреляции Спирмена использовался для определения корреляции между гемоглобином при родах и показателем ARS.

Кривые LOESS использовались для определения среднего уровня гемоглобина на протяжении всей беременности у женщин с частым или нечастым приемом препаратов железа.С этой целью мы объединили в одну группу женщин, сообщивших о «никогда» и «редком» употреблении препаратов железа (нечастое использование), и вторую группу женщин, сообщивших о «частом», «почти всегда» и «всегда» употреблении препаратов железа. добавки (частое употребление). 95% доверительные интервалы кривых LOESS представлены, как описано ранее ¹⁹ .

Статистические анализы проводились с помощью SAS версии 9.4 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина, США). Значимость была установлена ​​на уровне p  < 0.05. Поправка Бонферрони выполнялась для множественных сравнений.

Переосмысление расы в медицине: ACOG отменяет ограничение по расе для анемии при беременности

На фоне переоценки расовых протоколов в медицине Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) устранил порог, который определял железодефицитную анемию во время беременности по-разному для чернокожих женщин, чем для женщин других рас.

Неравенство в лечении связано с 1990-ми годами, когда популяционные исследования показали более низкий уровень гемоглобина у чернокожих женщин, но не другие признаки дефицита железа.Это стало основанием для установления более низкого триггера для лечения анемии для чернокожих женщин, чем для других женщин. Но в своем пересмотренном руководящем документе ACOG признает, что стандарт, основанный на расе, может привести к недостаточному лечению анемии у чернокожих беременных женщин и подвергнуть их большему риску осложнений при родах или послеродовом периоде.

Во время беременности объем крови увеличивается, и женщинам требуется больше железа для образования гемоглобина, белка крови, который переносит кислород по всему телу. Невылеченная анемия во время беременности может привести к большей потребности в переливании крови во время родов и повышает риск преэклампсии, кесарева сечения, преждевременных родов и материнской смерти.

Пересмотренный практический бюллетень ACOG «Анемия при беременности» представляет собой лишь один шаг в национальном пересмотре расы в медицине, акцент на современном понимании социального неравенства и воздействия расизма на здоровье, а не на рассмотрение расы через биологическую линзу.

В августе 2020 года ACOG вошла в число двух десятков медицинских организаций, занимающихся акушерством и гинекологией, которые выступили с совместным «Коллективным действием по борьбе с расизмом» и взяли на себя обязательство «трансформационных изменений» в ответ на исторический и стойкий расизм в сфере здравоохранения.

Комитеты ACOG начали рассматривать прошлые документы с «основой справедливости», когда бюллетень по практике лечения анемии появился для планового рассмотрения, говорит Анджали Каймал, врач по охране материнства и плода в Массачусетской больнице общего профиля и председатель комитета ACOG по руководящим принципам акушерской клинической практики. . «Мы хотим быть уверены, что оказываем помощь на справедливой основе», — говорит она.

Алгоритмы могут привести к несправедливости в отношении здоровья

Медицинские протоколы и алгоритмы, основанные на расе, существовали десятилетиями, но их использование стало частью национального разговора о расовой справедливости после публикации в августе 2020 года статьи в New England Journal of Medicine (NEJM), в которой упоминаются 13 алгоритмов, основанных на расе, в области медицины.Авторы предположили, что такие алгоритмы могут способствовать неравенствам в отношении здоровья, например, задержке лечения.

В акушерстве вопрос стоит особенно остро. В США самый высокий уровень материнской смертности среди 11 стран с высоким уровнем дохода, и вероятность смерти чернокожих женщин во время беременности, родов или послеродового периода примерно в три раза выше, чем у белых женщин.

В статье NEJM был назван широко используемый инструмент для прогнозирования успеха вагинальных родов после кесарева сечения (VBAC), который дал более низкие баллы чернокожим и латиноамериканским женщинам.У чернокожих женщин выше частота кесарева сечения (35,9% по сравнению с 30,7% у белых женщин в 2019 году), и инструмент прогнозирования на основе расы «может усугубить эти различия», говорят авторы.

Его создатели, группа исследователей, связанных с сетью отделений медицины матери и плода, финансируемой Национальным институтом здравоохранения, с тех пор обновили инструмент VBAC, убрав расу как фактор.

Статья в NEJM привлекла внимание Ребекки Фельдман Хэмм, врача-гинеколога из Penn Medicine и доцента Пенсильванского университета.Она подумала о пороговых значениях анемии, которые не упоминались среди выделенных в статье расовых алгоритмов. Она вспомнила, как работала во внутреннем больничном комитете, который принял протокол, когда она была ординатором. «В то время я не совсем понимала последствия этого», — говорит она.

Хамм решил пересмотреть пороговое значение, основанное на фактических данных. Она и ее коллеги проанализировали данные, которые были собраны проспективно для другого исследования Пенсильванского университета беременных женщин с уровнем гемоглобина менее 11 граммов на декалитр (г/дл).1369 женщин, участвовавших в исследовании, рожали в больнице Пенсильванского университета с 2018 по 2019 год; 79 процентов из них были черными.

При использовании пороговых значений, основанных на расе, все женщины с уровнем ниже 10,2 г/дл в третьем триместре будут лечиться от анемии независимо от расы. Однако лечить будут только не чернокожих женщин в диапазоне от 10,2 до 11,0 г/дл, а чернокожих женщин в этом диапазоне — нет. Это привело к различию в состоянии здоровья женщин, прибывающих для родов и родов.

После поправки на индекс массы тела, возраст и другие возможные факторы, они обнаружили, что чернокожие женщины с гемоглобином в диапазоне 10.2 и 11,0 г/дл в течение третьего триместра имели на 65% большую вероятность появления в родах с легкой анемией (гемоглобин ниже 11 г/дл), чем нечернокожие женщины, которые находились в этом диапазоне в течение третьего триместра. У чернокожих женщин с уровнем гемоглобина ниже 10,2 г/дл во время беременности значительных различий не наблюдалось, что инициировало лечение препаратами железа.

«Тот факт, что чернокожие женщины чаще имеют более низкий гемоглобин, не обязательно означает, что эти женщины не заслуживают лечения и что лечение потенциально не улучшит результаты», — говорит Хэмм.

Исследование было недостаточно масштабным, чтобы выявить расовые различия в переливании крови во время родов. Но в целом женщинам с уровнем гемоглобина ниже 11 г/дл чаще требовалось переливание крови во время или после родов.

Хамм представил исследование на конференции Общества медицины матери и плода в феврале 2021 года под провокационным названием: «Несправедливые в расовом отношении определения анемии увековечивают различия в материнских исходах: время меняться».

«Люди очень интересовались данными, — говорит она.«Они были очень рады видеть, что кто-то решает эти проблемы». После того, как в июне в журнале «Акушерство и гинекология» было опубликовано «Письмо об исследовании», комитет ACOG включил новые результаты в пересмотренный практический бюллетень, который был выпущен примерно через шесть недель.

Это началось как попытка избежать чрезмерного лечения

Основанный на расе порог восходит к отчету 1993 года Института медицины (IOM) (ныне Национальная медицинская академия), в котором отмечалось, что «средняя концентрация гемоглобина у здоровых чернокожих ниже, чем у представителей других рас, ” на основе национальных данных о населении, собранных Центрами по контролю и профилактике заболеваний.

Комиссия МОМ выразила озабоченность по поводу чрезмерного лечения чернокожих от анемии и отметила, что чернокожие женщины и дети с легкой анемией часто не реагируют на лечение препаратами железа. «Использование отдельных критериев гемоглобина для чернокожих может рассматриваться как расовая стигматизация, но преимущество меньшего количества ложноположительных диагнозов является веским аргументом в пользу соответствующей корректировки пороговых значений гемоглобина и гематокрита в сторону понижения», — говорится в отчете.

В практическом бюллетене за 2008 год ACOG процитировал отчет IOM, поскольку в нем предлагался более низкий порог для чернокожих женщин, заявив, что «применение одних и тех же критериев ко всем женщинам может неправомерно классифицировать почти 30% афроамериканок как страдающих дефицитом железа.

В новом практическом бюллетене говорится: «Однако, поскольку этиология этих несоответствий неизвестна и использование другого стандарта может привести к невозможности выявления и лечения людей с риском неблагоприятных исходов беременности, связанных с анемией, те же критерии следует использовать для все население».

«О ACOG многое говорит то, что они были готовы действовать так быстро в ответ на новые данные», чтобы пересмотреть практический бюллетень, — говорит Хэмм.

Приверженность трансформации в медицине

Неизвестно, сколько больниц использовали разные пороговые значения анемии для чернокожих беременных женщин (Каймал отмечает, что Mass General никогда не использовала пороговые значения на основе расы.), поэтому трудно оценить потенциальное влияние изменения в практическом бюллетене. (Пересмотр также включал другие клинические обновления, такие как новые данные об использовании внутривенного железа.)

Тем не менее, это важный сигнал, говорит Рэйчел Бервелл, специалист по семейной и общественной медицине в Бостонском медицинском центре, соучредитель проекта Black Ob/Gyn. Сайт Instagram начинался как социальная сеть для подключения чернокожих медицинских резидентов, но теперь у него более широкая аудитория в 20 000 подписчиков.

«Честно говоря, это расизм», — говорит Бервелл, который также входит в организационную группу Института исцеления и справедливости в медицине, который выпустил отчет, призывающий к упразднению биологической расы в медицине. «Гонка должна быть исключена из этих алгоритмов, потому что она может вызвать огромные проблемы с обеспечением того, чтобы наши пациенты получали необходимую им помощь».

Bervell также указывает на новые формулировки в пересмотренном практическом бюллетене ACOG по лечению лейомиомы матки или миомы, которые чаще встречаются и тяжелее у чернокожих женщин.«Эти наблюдаемые различия, вероятно, в значительной степени связаны с системным расизмом, а также с социальными детерминантами здоровья…», — говорится в бюллетене, опубликованном в июне 2021 года. являются серьезными, и расовая предвзятость в медицине на системном и индивидуальном уровнях может повлиять на качество диагностики и лечения, которое они получают».

Это представляет собой важный пересмотр расы и расизма, говорит Бервелл.«Когда я вижу такого рода изменения в медицине, это напоминает мне, что мы можем быть медленными, но мы можем добиться преобразований на благо наших пациентов».

Анемия беременных | Беременность Роды и ребенок

У некоторых женщин во время беременности развивается анемия, что означает, что в их организме слишком мало эритроцитов. Анемия может сделать вас еще более уставшим во время беременности, но есть способы справиться с ней.

Что такое эритроциты?

Эритроциты — это клетки вашей крови.Их основная роль — переносить кислород от вашего сердца к остальной части вашего тела — к вашему мозгу, вашим мышцам, вашей коже, вашим почкам и везде. Красные кровяные тельца вырабатываются в костном мозге. Они содержат белок, известный как гемоглобин, который жизненно важен для переноса кислорода.

Нам нужно достаточное количество железа, витамина B12 и фолиевой кислоты для производства всего необходимого нам гемоглобина.

Что такое анемия?

Если у вас анемия, в вашей крови недостаточно здоровых эритроцитов или гемоглобина, чтобы переносить кислород по всему телу и вашему ребенку.

Легкая анемия часто встречается у беременных. Если у вас легкая анемия, вы почувствуете легкую усталость.

Если у вас тяжелая форма анемии, вы можете чувствовать постоянную одышку, слабость, головокружение, раздражительность и трудности с концентрацией внимания. Ваше сердце будет часто биться чаще.

Почему у беременных возникает анемия?

Ваше тело меняется во время беременности, чтобы заботиться о вашем растущем ребенке. Ваше тело должно производить больше крови, когда вы беременны. Средняя женщина имеет около 5 литров крови, когда она не беременна, по сравнению с 7-8 литрами крови ближе к концу беременности.

Для производства дополнительных клеток крови требуется много железа, витамина B12 и фолиевой кислоты, чтобы произвести весь необходимый дополнительный гемоглобин. Дефицит железа является основной причиной анемии во время беременности. Вам нужно в 3 раза больше железа, когда вы беременны, чем когда вы не беременны, и ваши потребности в железе увеличиваются на протяжении всей беременности.

К сожалению, железо плохо усваивается, что затрудняет выработку гемоглобина. Так много женщин страдают анемией во время беременности, если они не принимают железосодержащие добавки.

Анемия во время беременности также может быть вызвана недостатком фолиевой кислоты и витамина B12, кровотечением или наличием таких состояний, как преэклампсия или серповидно-клеточная анемия.

Какие анализы на анемию?

Обычно вам нужно сдать анализ крови примерно в то время, когда вы впервые обращаетесь к врачу или акушерке по поводу своей беременности, и еще раз в 28 недель, чтобы проверить общий анализ крови. В рамках этого теста будет проверен ваш уровень гемоглобина. Вы можете пройти дополнительные тесты, если ваш гемоглобин низкий для вашего срока беременности.

Чем грозит анемия во время беременности?

Серьезная анемия может повлиять на ваше сердце и ухудшить ваше самочувствие, если вы потеряете много крови во время родов.

Как избежать анемии во время беременности?

Есть 3 хороших способа избежать анемии во время беременности:

Начало беременности в хорошем состоянии

Если вы думаете о беременности, вам следует обратиться к врачу и пройти обследование. В это время вы получите рекомендации по поводу анемии и других состояний, в частности по поводу приема добавок йода и фолиевой кислоты.

Женщинам рекомендуется принимать добавки с фолиевой кислотой по крайней мере за месяц до беременности и продолжать это по крайней мере в течение первых 3 месяцев. Это уменьшит риск дефектов нервной трубки, таких как расщепление позвоночника. Стандартная доза составляет 0,5 мг фолиевой кислоты в день, но доза может быть выше для женщин с диабетом, эпилепсией, избыточным весом или у детей с дефектом нервной трубки. Это следует обсудить с врачом.

Также рекомендуется употреблять 150 мкг йода в виде добавок, а также получать йод из здорового питания.Йод используется в организме для производства гормонов щитовидной железы. Он необходим для развития ребенка, а беременным женщинам требуется больше йода, чем обычному человеку.

Правильное питание во время беременности

Здоровое питание защищает от анемии. Железо содержится в мясе, обогащенном железом хлебе и крупах, яйцах, шпинате и сухофруктах. Витамин В12 содержится в мясе, рыбе, моллюсках, яйцах и молочных продуктах. Высокий уровень фолиевой кислоты содержится в зеленых листовых овощах, фасоли, мюсли, брокколи, говядине, брюссельской капусте и спарже. Рацион, богатый этими продуктами, поможет предотвратить анемию.

Женщины-вегетарианки могут заменить продукты животного происхождения чечевицей, бобами, тофу, яйцами и соевым молоком. Рекомендуется консультация врача или диетолога, и могут быть рекомендованы добавки витамина B12.

Употребление большого количества цитрусовых и отказ от чая и кофе во время или вскоре после еды может помочь вам усвоить железо из пищи и предотвратить анемию.

Дополнения

Всем женщинам рекомендуется принимать добавки йода и фолиевой кислоты при планировании беременности и в течение первых 3 месяцев, а также употреблять в пищу продукты, богатые йодом и фолиевой кислотой.Многим женщинам будет рекомендовано принимать добавки железа, если у них дефицит железа или существует риск развития дефицита железа. Вегетарианцам и веганам можно порекомендовать принимать добавки с витамином B12. Если вам рекомендуют принимать добавки, поговорите со своим врачом о лучших способах их приема и о том, как избежать любых возможных побочных эффектов.

Беременность: лабораторные измерения

Известно, что беременность является состоянием «физиологической анемии» из-за непропорционального увеличения объема плазмы по отношению к объему эритроцитов.Это увеличение объема крови необходимо для снабжения плода и плаценты и начинается на очень ранних сроках беременности. Объем плазмы уже увеличивается на 10-15% на 6 неделе беременности и увеличивается на 30-50% по сравнению с объемом до беременности к сроку. Объем эритроцитов, в отличие от этого, увеличивается только на 20-30% в срок. Это увеличение вызвано более высоким уровнем эритропоэтина. Таким образом, несмотря на более высокий объем эритроцитов, гематокрит при беременности будет падать. Наибольшее время диспропорции между изменениями объема плазмы и объема эритроцитов будет на 28-36 неделе.Анемия во время беременности определяется иначе, чем у небеременных. Чтобы считаться анемией во время беременности, гемоглобин должен быть менее 11 г/дл в 1-м или 3-м триместрах.

Другие гематологические изменения во время беременности включают увеличение количества лейкоцитов, особенно нейтрофилов, и небольшое снижение количества тромбоцитов. Среднее количество лейкоцитов во время беременности составляет около 9-15 тыс. Он увеличивается до срока и может достигать 25 тысяч во время родов. Тромбоциты, с другой стороны, остаются в пределах нормы для небеременных женщин, но среднее количество тромбоцитов может быть немного ниже, чем у здоровых небеременных женщин.Диапазон «нижний нормальный» считается около 106-120k.

Во время беременности также происходит много изменений в химическом составе крови, в основном за счет того же механизма разбавления, что и гематокрит. Важными среди них являются альбумин, общий белок и креатинин. И альбумин, и общий белок снижаются примерно на 1 г/дл к середине беременности, а креатинин снижается примерно на 0,3 мг/дл. Другие химические изменения см. в таблице (ниже).